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    • 对《卡斯评估》中有关为青少年性别焦虑提供性别肯定医疗服务的循证批判

    对《卡斯评估》中有关为青少年性别焦虑提供性别肯定医疗服务的循证批判 #

    McNamara et al. An Evidence-Based Critique of “The Cass Review” on Gender-affirming Care for Adolescent Gender Dysphoria. https://law.yale.edu/sites/default/files/documents/integrity-project_cass-response.pdf

    作者：

    Meredithe McNamara, MD MSc, Assistant Professor of Pediatrics, Yale School of Medicine

    Kellan Baker, PhD, MPH, MA, Executive Director, Whitman-Walker Institute

    Kara Connelly, MD, MCR, Associate Professor of Pediatrics, Division of Endocrinology, School of Medicine, Oregon Health & Science University

    Aron Janssen, MD, Associate Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Northwestern University Feinberg School of Medicine

    Johanna Olson-Kennedy, MD, Professor of Clinical Pediatrics, Keck School of Medicine of University of Southern California

    Ken C. Pang, FRACP, PhD. NHMRC Leadership Fellow and Senior Principal Research Fellow, Murdoch Children’s Research Institute, VIC Australia

    Ayden Scheim, PhD, Assistant Professor of Epidemiology, Dornsife School of Public Health, Drexel University

    Jack Turban, MD, MHS, Assistant Professor of Psychiatry & Behavioral Sciences and Affiliate Faculty at the Philip R. Lee Institute for Health Policy Studies, University of California, San Francisco

    Anne Alstott, JD, Professor of Law, Yale Law School

    我们想要感谢 Richard Body, MB ChB, MRCSEd (A&E), FRCEM, PhD 和 Annelou de Vries, MD, PhD 对这份报告的初稿提供的反馈。 我们同样对 Jay Taimish，Paola Vidal-Espinoza，与Schuylar Bailar做出的杰出研究贡献表示感激。

    译者：Cybermonika Catgpt, Amber, Ro!, 咖喱拉面, Kagami Izumo, Nora Neko

    校对：Ro!, 咖喱拉面

    简介 #

    2020年，英国国家卫生服务系统（NHS）委讬开展了一项调查，以为跨性别青少年的医疗护理提供建议。调查由儿科医生希拉里·卡斯（Dr. Hillary Cass）主持，并于2024年4月完成。最终成果是一份388页的报告，名为《卡斯评估》 1（简称《评估》），并附有由约克大学的作者撰写的七篇系统综述（简称“约克综述”）。2

    作为在跨性别医疗领域有研究经验的儿科临床医生，我们对《评估》抱有极大的兴趣。其资金投入和耗费的时间令人印象深刻。能够发表七篇系统综述，举办多年的焦点小组讨论，并深入调查英国的护理实践，确实令人钦佩。我们希望这能提高公众对跨性别青少年健康需求的认识，并推动此类医疗服务的改进。《评估》中的确有一些正面描述，例如提倡世界跨性别健康专业协会（WPATH）和内分泌学会所建议的个性化、适龄和谨慎的护理方法。3 然而，《评估》屡次滥用数据，并违反其自身的证据标准，基于推测得出了许多结论。《评估》中的许多声明以及约克综述的举措显示了其对证据基础和临床问题的深刻误解。《评估》还颠覆了制定临床建议的广泛认可流程，并重复了有关跨性别身份认同和性别焦虑的虚假及已被驳斥的说法。这些错误违背了已经十分完备的临床研究和循证医疗规范。此外，这些错误引发了对报告关键部分的科学完整性以及其建议的高度关注。

    在其发布后不久，《评估》就已经被用于佐证限制跨性别青少年医疗护理的措施。2024年3月，国民医疗服务体系（NHS）宣布，18岁以下的青少年将无法在研究情景之外获得青春期阻断药物。4 2024年6月，NHS卫生部长援引《评估》，出台紧急规定，禁止在英格兰、苏格兰及威尔士向18岁以下的新患者提供青春期阻断药物。5 这项禁令将适用于性别焦虑的治疗药物定性为“对健康的严重威胁”，但其在其他儿科健康需求（如性早熟、子宫内膜异位症和化疗前的生育保护）中仍可自由使用。6

    在美国，《卡斯评估》已经被引用于关于跨性别权利的法律斗争中，且可能在未来的几个月和几年中继续发挥重要作用。7 从2022年到2024年，美国有25个州通过了禁止跨性别青少年获得性别肯定医疗的法律。在至少十个州，相关的诉讼仍在进行中，而美国最高法院已同意在2024年秋季审理其中一案，即“美国诉Skrmetti案”。其他国家的卫生部门可能也会参考《卡斯评估》来制定其关于青少年性别护理的政策。8

    本文作者团队在跨性别青少年照护领域已累积总共86年的经验，照护超过4800名跨性别青少年，发表了278篇通过同行评审的研究，其中168篇涉及性别肯定医疗。我们所提供的全人照护基于几十年的研究，而在我们所工作的世界级儿科健康中心中，这并不是一个有争议的医疗模式。 我们进行的研究是符合伦理的，并受到医学和流行病学同行的认可。我们也能够证明医疗证据如何为我们的患者带来积极的临床结果。

    我们撰写此报告的目的是为了强调《评估》中的关键点，揭示那些被掩盖的重要发现，并在必要时提供循证的批评。我们团队的透明度和专业知识与《评估》的作者形成鲜明对比。《评估》的大部分已知贡献者既没有跨性别医疗领域的研究经验，也没有临床经验。《评估》错误地认为，提供跨性别医疗服务并进行相关研究的临床医生存在偏见。在科学或医学的其他领域，专业知识不被视为偏见，在这里也不应如此。此外，许多审查报告作者的身份未知。透明度与可信度息息相关，但我们无从检视《评估》的许多作者的意识形态和利益冲突。

    我们对《卡斯评估》的担忧反映了跨性别医疗，尤其是青少年医疗的政治化。今天，英国和全球范围内，各年龄段的跨性别者都面临一个关键的转折点。如果政治继续干扰跨性别医疗，临床服务和该领域的研究可能无法恢复。人们的生活将被极大且不必要地扰乱。此外，医疗的政治化不仅仅是跨性别者的担忧，它关乎所有人。每个人都应有机会在与证据充足、培训得当和具备临床专业知识的医疗服务提供者的咨询下，做出具隐私性且深度个人化的医疗决定。

    考虑到这些重要的利害得失，医学界、政策制定者和媒体必须瞭解《评估》的性质及其不足。对那些正考虑英国跨性别青少年医疗服务可得性的人来说，它是一份重要文件。它试图与许多利益相关方接触，其中一些人的意识形态意见与医学共识相冲突。它不是权威的指引或护理标准，也不是对治疗性别焦虑中现有医学证据的准确复述。它不能为改善一个边缘化群体的临床服务提供有效框架。最重要的是，它并不支持禁止跨性别青少年的医疗护理。

    索引 #

    第一节：《卡斯评估》就性别肯定医疗作出了与世界跨性别健康专业协会（WPATH）及内分泌学会一致的声明。《卡斯评估》不支持禁止性别肯定医疗。

    第二节：《卡斯评估》未遵循评判证据及其质量的通用标准。

    第三节：《卡斯评估》未能将性别肯定医疗的循证依据放置于其他儿科医学领域循证依据的语境中。

    第四节：《卡斯评估》误读并歪曲了自己的数据。

    第五节：《卡斯评估》提出数个没有证据支持的对于性别身份，性别焦虑，常规手段以及性别肯定医疗的安全性的主张，并且重复一些早已被证据推翻的说法。

    第六节：《卡斯评估》所依据的系统综述存在严重的方法论缺陷，包括忽略现有文献的重点发现。

    第七节：《卡斯评估》对约克大学系统综述的关联及运用有悖于循证医学中制定临床建议的规范流程。

    第一节：《卡斯评估》就性别肯定医疗作出了与世界跨性别健康专业协会（WPATH）及内分泌学会一致的声明。《卡斯评估》不支持禁止性别肯定医疗。 #

    《卡斯评估》在以下方面与世界跨性别健康专业协会及内分泌学会的临床实践指引保持一致：（1）医疗照护对某些跨性别青年是合适的；（2）需要整体、全面和个人化的评估；以及（3）在进行医疗肯定介入前，应先适当治疗共存的心理健康状况。本检讨还引述了约克大学系统综述对《第 8 版世界跨性别健康专业协会医疗照护指引》和 《2017 内分泌学会临床实践指引》的正面评价。9 表 1 列出了《卡斯评估》和这些指引在上述各领域中的典型引文。

    《卡斯评估》并未得出应禁止为青少年性别焦虑提供性别肯定医疗的结论。因此，《评估》不应被引用来支持禁止针对性别焦虑的医疗。相反地，《卡斯评估》对于提供个人化、以实证为依据的临床照护，包括对青少年可能需要的各种医疗和非医疗支援领域进行健全的评估，给予了正面的评价。

    同意某些有性别焦虑的青少年可从医疗照护中获益 #

    《卡斯评估》明确指出，「对某些人来说，最好的结果就是开始性别过渡」（第 21 页），同时也承认，就像世界跨性别健康专业协会的照护标准和内分泌学会的临床实践指引一样，性别肯定医疗介入并非适合所有跨性别青少年。这是很重要的一点，因为许多批评这种照护的人故意不当地将医学共识中「赞成医疗性别过渡」与「赞成为任何寻求医疗的未成年人进行医疗过渡」混为一谈。《卡斯评估》指出，而世界跨性别健康专业协会和内分泌学会也同意，「在未成年阶段提供激素，而不是等到个人年满18岁，应该有清楚的理由」。(p 187) 虽然《卡斯评估》包含一些关于性别肯定医疗介入的非技术性用语（例如，「评估会建议极度谨慎」），但必须注意的是，这些用语之后的建议是在考虑医疗照护之前进行深思熟虑、谨慎的评估，而不是禁止照护或完全不提供照护。

    同意需要整体、全面及个人化的评估和治疗计划 #

    世界跨性别健康专业协会的《医疗照护指引》和内分泌学会的《临床实践指引》强调，在青春期进行性别肯定医疗介入前，应先进行个人化、全面的生物-心理-社会评估。这些评估包括仔细评估年轻人的性别历史、社会支援、生育考量、同时存在的心理健康问题，以及一系列其他的项目。 《卡斯评估》指出： 「在进行评估时，临床医师必须注意到这群患者的症状、发展路径和结果都是非常个人化的，因此必须著重于协助每个人找到最适合他们的发展路径。评估应该尊重个人的经验，并且以发展为基础。」(p 28) 《卡斯评估》强调评估过程应包括「共同制定解决性别问题的计划，其中可能涉及社会、心理和生理介入的任何组合」。这种广泛使用的方法旨在建立一个全面的支援计划，其中可能涉及非医疗和/或医疗介入，视临床情况而定。

    同意对同时出现的心理健康状况进行最佳化治疗是必要的 #

    世界跨性别健康专业协会和内分泌学会一直强调，对跨性别青年的全面照护包括任何其他心理健康状况的最佳治疗，以及适当的循证医学和/或非医学介入。《卡斯评估》指出，正如青少年性别专家会同意的那样，「对于那些在临床上有医疗途径需求的青少年，如果不同时解决例如家庭问题、参与学校生活或社交活动的障碍、欺凌和少数族裔压力等更广泛的心理健康和/或社会心理挑战问题，则仅提供医疗途径是不够的。」(p 30) 没有证据显示共存的心理健康状况会导致一个人转向跨性别身份，也没有证据支持治疗共存的心理健康障碍会改善性别焦虑的核心症状。个别病患需要由合格的专业人员根据诊断结果量身打造治疗计画。

    表 1《卡斯评估》、《2017 内分泌学会临床实践指引》和《第 8 版世界跨性别健康专业协会医疗照护指引》之间的共同核心原则
    同意某些有性别焦虑的青少年可从医疗照护中获益《卡斯评估》： 「提供服务的人员之技能需要反映出这一不同群体的广泛而多样的需求，而且服务需要包含适当的技能组合，以同时为临床上需要医疗介入的个人和不需要医疗介入的个人提供支援」。(p 37)
    《内分泌学会指引》： 「我们建议，符合 GD [性别焦虑] / 性别不协调诊断标准、符合治疗标准、并要求治疗的青少年，最初应接受抑制青春期发育的治疗」。(p 3871)
    《世界跨性别健康专业协会 SOC 8》：「例如，有些青少年会意识到他们是跨性别或更广泛的性别多样性，并采取相应的方式去表现出来。对某些青少年来说，获得性别肯定医疗是很重要的，而对其他青少年而言则不一定。举例来说，经过一段时间的探索过程，年轻人不一定会自我肯定或体现出与他们出生指派性别不同的性别，也不会涉及使用医疗介入。(p S51)
    同意需要整体、全面及个人化的评估和治疗计画《卡斯评估》： 「在进行评估时，临床医师必须注意到该人群的表现、途径和结果都是非常个人化的，而且重点必须放在帮助每个人找到最适合他们的途径。评估应该尊重个人的经验，并从发展的角度出发。」(p 28)
    《内分泌学会指引》：「性别肯定医疗是一项多学科的工作。在评估、教育和诊断之后，治疗可能包括心理健康照护、激素治疗和/或手术治疗」(p 3871)
    《世界跨性别健康专业协会 SOC 8》：「我们建议医疗照护专业人员让相关学科（包括心理健康和医疗专业人员）参与，以决定对于性别多元和跨性别的青少年而言，青春期阻断药物、激素启动或性别相关的手术是否适当，并在整个治疗过程中持续接受专业人员的意见，直到过渡到成人医疗为止」(p S48)
    同意对同时出现的心理健康状况进行最佳治疗是必要的《卡斯评估》：「应使用标准的循证心理和精神药物治疗方法，以支援处理相关的困扰和共病症状。这应包括对父母/照护者和兄弟姊妹适当的支援。」(p 31)
    《内分泌学会指引》：「如果任何可能会干扰治疗的共存的心理、医疗或社会问题（例如，可能会影响治疗的依从性）已获解决，使青少年的情况和功能稳定到足以开始治疗，青少年便有资格接受 GnRH 促效剂（即青春期阻断药物）[及随后的性激素] 治疗」。(p 3878)
    《世界跨性别健康专业协会 SOC 8》：「我们建议评估跨性别者及性别多元的青少年的医疗照护专业人员，只有在……青少年可能会干扰诊断明确性、同意能力和/或性别肯定医疗治疗的心理健康疑虑（如有）已获解决的情况下，才推荐病人要求的性别肯定医疗或手术治疗。」(p S48)

    《评估》的论述常常与其给出的建议冲突 #

    《评估》的的论述与其给出的建议时常产生分歧。对于一份为医疗服务提供指导的文件来说，这种程度的自身不融洽十分不寻常。承认对部分青少年会从肯定性的医药介入中受益这一事实消解在了《评估》给出的、将医疗限制在一个尚不存在的、《评估》提出但未详尽描述的临床试验框架中的建议。关于个性化评估必要性的讨论被要求所有青少年必须达到一定年龄才能获得指导建议的护理的呼吁所掩盖。与世界跨性别健康专业协会（WPATH）和内分泌学会（Endocrine Society）就伴生的精神健康问题所需的理想治疗上达成的一致在《评估》接下来对性别焦虑的成因的臆测——精神疾病，10消费色情资料，11神经多样性，12社交媒体，以及同侪影响13——中愈发失真。虽然《评估》的叙事时常与跨性别医疗领域中有证据支持的标准吻合，但其据此做出的建议——真正影响着人们获得医疗资源的部分——摒弃了这些标准，并与医学共识互相冲突。

    第二节：《卡斯评估》未遵循评判证据及其质量的通用标准。 #

    《评估》随意地讨论证据质量，且并未对其进行定义，这一行为违反了医学研究科学评估中的标准做法。我们在此将《评估》的方法与一个被广泛接受的证据质量评估框架——「推荐意见分级、制定与评估（GRADE）」框架进行对比。14 根据GRADE，执行良好的随机对照试验（RCTs）和系统综述（SRs）通常被视为最高质量的证据形式。观察性研究很少符合被认为是高质量证据的标准，15 但它们却为各个医学领域的临床护理提供了大部分证据。

    GRADE框架的制定者明确指出，证据及其质量，是患者护理中的诸多考虑因素之一。16 医学领域的临床实践指引会综合考虑所有相关因素，但《评估》不同寻常地把其自身对证据质量的评估，放置在了框架制定者所重视的其他因素之上。《评估》还使用了有误导性和主观的术语，并错误使用了有关证据质量的专业语言。在任何其他医学领域，这种做法都会被视为不可接受且对患者有害的。

    《评估》对证据质量的讨论缺乏科学严谨性 #

    GRADE 框架使用「高（high）」、「中（moderate）」、「低（low）」、「极低（very low）」等质量等级描述证据。在医学科学中，这些术语有着共识性的定义，使专家们能够在制定广泛适用的临床建议时使用这些术语。

    《评估》介绍了GRADE框架（第55页），但从未使用GRADE框架来评估证据。《评估》借用了GRADE的术语，反复表达希望看到「高质量」证据主导跨性别健康领域的愿望。因此，《评估》在描述或应用正式的证据质量分配方法上存在严重不足。

    因此，尽管《评估》使用了一种看似熟悉的语言，但它的基础是伪科学和主观的。例如，「弱（weak）」和「差（poor）」这样非科学的证据质量描述词，分别在《评估》中出现了21次和10次。17 《评估》对这些模糊用语的依赖，会导致读者得出自己的结论，而它们可能并无科学依据。这些措辞消解了所述研究本身的严谨性，而这些研究往往能够呈现比主观质量描述词更细致的结论。

    《评估》过于关注证据质量，而忽略了临床实践框架制定者严格考虑的许多其他因素 #

    在制定提供临床医疗建议的指引时，专家小组不仅考虑治疗效果的证据，还会考虑治疗和不治疗的利弊、患者的价值观和偏好，以及提供治疗所需的资源。18 正因如此，证据质量并不等同于临床建议。

    表面上，临床护理不直接依据医学证据似乎令人困惑。但如果情况真是如此，现实世界中的患者将无法获得与其偏好和价值观相符的、适当且可行的照护。例如，GRADE框架指出，指引制定者在提出建议时应严格考虑四个方面：证据的确定性和质量、利弊的平衡、患者的价值观和偏好以及资源的使用。在此，我们将展示，《评估》对这四个方面中的三个方面，在何种程度上考虑得不够充分。

    1. 证据确定性和质量：《评估》未详细描述性别肯定性医学治疗对跨性别青少年的积极效果，这些效果包括提高身体满意度、外表一致性（appearance congruence）、生活质量、社会心理功能和心理健康，以及减少自杀倾向。对于一份发布临床建议的文件来说，未充分描述治疗效果的证据是极不寻常的。

    2. 利弊平衡：《评估》没有考虑不给患有性别焦虑的青少年提供性别肯定性医疗护理所带来的危害。不提供治疗最直接、具体的影响是，患者会发展出与其性别不符的永久性身体特征，包括声音低沉、体毛生长、乳腺组织发育、最终身高和体型。《评估》忽视了性别焦虑青少年因这些永久性身体变化所承受的巨大心理痛苦。这些变化对青少年来说极为痛苦，尤其是当他们被迫以与自身身份不符的外表示人时，心理压力更为严重。虽然在成年后，部分身体特征可以通过昂贵且具有侵入性的治疗方式，如手术、脱毛和语言治疗，得到一定改善，但这些治疗无法抹去多年间所经历的心理痛苦。《评估》还选择性地指出了所谓治疗的危害，却没有探讨不治疗的危害。例如，《评估》推测使用青春期阻断药物的人在进行阴道成形术时，可能会面临更具挑战性的术后过程。19 但《评估》没有考虑青春期阻断药物如何能防止不必要的乳腺组织发育，从而避免未来需要进行乳房切除术，而乳房切除术是跨性别成年人中最常见的手术需求之一。12

    3. 患者的价值观和偏好：《评估》确实与跨性别青少年进行了互动，但它的建议往往与他们表达的价值观和偏好相冲突。跨性别青少年焦点小组的主导话题是，他们希望能够更好地获得适当的性别肯定性医疗服务，并且希望这些服务由具有适当培训和经验的临床医生提供。他们希望自己的需求和担忧得到认真对待。然而，《评估》在其最强烈的建议中完全无视跨性别青少年表达的价值观和偏好，建议将护理限制在尚未存在的研究环境中。

    《评估》征求了无效的（invalid）专业观点 #

    《评估》与不同背景的医疗工作者进行了系列焦点小组讨论，其中一些人甚至不是临床医生。这些个体在跨性别健康领域的专业知识并不明确。值得注意的是，34%的受访者表示，他们对「性别质疑（gender questioning）儿童和青少年的」理解来源于公众讨论和媒体。此外，32%的受访者对「不存在跨性别儿童」的说法表示强烈同意或同意。20 21 否认任何年龄段跨性别人士的存在都是无效的专业观点。对于一份发布临床护理建议的文件而言，涉及持有如此极端观点的人员是一项令人深感担忧的举动。向那些不承认寻求护理的情况的人征求意见的指引，不应被采用。这些人可以表达这些意识形态观点，但他们参与导向临床护理建议的过程是《评估》的失败。

    《评估》未能认识到证据质量衡量的微妙之处（nuances） #

    在执着于基于证据为患者护理提供建议时，《评估》押注于一个本身存在缺陷的概念。医学界对证据质量术语的有效性进行了深思熟虑的辩论。不同的评估者往往存在分歧，并做出不同的证据质量评估。关于如何解决这些分歧的过程并没有明确的描述。随着研究的增多，许多医学领域的证据质量并不一定提高，因为检测越来越细微的效果所需的研究设计变得不可行。22 因此，许多医学领域可能在证据质量上，存在固有的、现实世界中的上限，而这个质量水平很少与证据分级方法论所描述的理论理想相符。

    支持对跨性别青少年医疗限制的倡导者常常提到该领域缺乏高质量证据。如果高质量证据是医疗护理的先决条件，那么我们都会处于更糟的境地。在生命的每个阶段，中等、低和极低质量的证据（根据GRADE的定义）都为必要且高价值的护理提供了依据。对多个医学领域的考科蓝（Cochrane）系统评估（systematic reviews）的回顾显示，86.5%的评估报告了中等（30.8%）、低（31.4%）和极低（24%）水平的证据。14 系统综述中主要结果（primary outcome）的高质量证据出现率不足1/7，而在任何结果中的出现率不足1/5。23 作者发现，52个医学领域的证据质量通常不高。这些领域包括麻醉、乳腺癌、囊性纤维化、胰腺疾病、血液癌症、多发性硬化症、产科、精神分裂症、中风等多种治疗和程序。此外，没有发表的研究表明证据质量的等级能改善患者护理。24

    《评估》对「高质量」证据的执着是不恰当（inappropriate）的 #

    《评估》对跨性别青少年护理中「高质量」证据的呼吁，与这样一个事实密不可分：被像GRADE这样的系统认定为高质量的证据，大多来自随机对照试验（RCTs）。25 在任何医学领域，仅凭「高质量证据」的存在或缺乏，来决定是否应当提供已被证明有效的治疗，都是不恰当的，任何医学领域的护理都不应在等待特定研究设计的同时停止。此外，RCT特别不适合研究许多干预措施对跨性别人士心理健康和生活质量的影响。26 基于以下伦理和方法论原因，《评估》所倡导的证据类型在性别肯定性护理领域既不可行，也不适宜。

    1. 盲法（Masking）：这是一个使参与者和研究者对患者是否接受治疗或安慰剂保持不知情的过程。青春期阻断药物和性别肯定性激素在生理上具有明显的影响。被随机分配到治疗组的参与者，会清楚地注意到暂停青春期所导致的身体变化缺失或与激素治疗相关的身体变化。非治疗组的参与者则会经历明显的不符合其性别的身体变化。因此，盲法在这种情况下是不可能实现的。

    2. 依从性（Adherence）：患有性别焦虑的个体寻求一种难以获得、但极被渴望的治疗。如果被分配到非治疗组，他们很可能会中途退出研究，以寻求从其他地方获得治疗。因此，依从性将受到严重影响。

    3. 强迫（Coercion）：当参与研究是获得急需治疗的唯一途径之一时，就会发生强迫。使用随机对照试验（RCT）模型来评估是否对患有性别焦虑的青少年提供医学肯定性干预，可能会吸引那些无法以其他方式获得肯定性干预的人。根据国际医学和科学伦理法规，研究设计中必须避免即便无意的强迫。27 将所有护理限制在研究环境中，如近期英国基于《评估》的规定所做的，是强迫性且违反伦理的。

    4. 普遍适用性（Generalizability）：强迫不仅是不道德的，而且还会使研究对象的群体与可能从治疗中受益的更广泛人群不相似。因此，强迫性随机对照试验（RCT）模型无法实现普遍适用性。

    第三节：《卡斯评估》未能将性别肯定医疗的循证依据放置于其他儿科医学领域循证依据的语境中。 #

    尽管《卡斯评估》提出了建议，但跨性别青少年的研究和医疗照护间的连续性是与所有儿科的标准完全一致的。我们将在此讨论《卡斯评估》如何未能承认儿科研究的复杂性，以及其他类型的儿科医疗如何在论证及实践上与跨性别青少年医疗相仿，但却没有被针对施加相若的限制。

    《卡斯评估》未能认识到儿科医学研究的现实和细微差异 #

    《卡斯评估》表达了一个适当的愿望，希望看到对性别肯定医疗的影响进行更长时间且更大型的研究，这与主要组织的观点一致。然而，《卡斯评估》希望看到只有高品质的证据能主导这个领域，这并不现实也不适当，因为没有任何其他儿科领域需要达到这个标准。

    青少年性别医疗的研究涉及儿科病患，因此必须遵守成人研究中没有的独特必要考量。这些考虑因素包括：

    1. 知情同意： 知情同意和自愿参与是研究伦理的基石。未成年人无法独立同意，家长必须积极参与。许多儿科试验之所以无法启动，就是因为必要但艰钜的知情同意程序意味著只能招募到少量的受试者。(RCT 必须招募大量的研究对象才能检测出效果。）结合家长参与的需求和强迫参与的问题，知情同意的难题肯定会限制青少年性别医疗 RCT 的大规模招募。

    2. 罕见性： 影响儿童的疾病通常与影响成人的疾病不同和/或较罕见。因此，必须以不同的方式来研究这些病症。

    3. 不同的生理状况： 儿童和青少年的生理状况与成人不同。用于儿科环境的药物具有不同的药代动力学和药效学特性。

    4. 资源不足： 相较于成人照护的研究，立法和政策倡议在儿科研究方面的资助显著不足。即使有政府和私立机构的投资，每年发表的儿科 RCT 数量已远远低于成人，而且还在不断减少。28

    青少年性别医疗与儿科医疗其他方面的相似之处 #

    在一次采访中，卡斯医生说：「我想不出还有什么情况是我们给予能够影响人生的治疗，却对这些年轻人成年后的情况没有足够的了解。」29 事实上，由于上述研究动态的现实情况，许多儿科医疗方法都是基于有限的研究。

    虽然没有完美的比较，但性别肯定医疗照护与其他儿科领域有许多相似之处。所有类型的儿科实践都是在缺乏证据的情况下开始的，但却必须为形形色色的有需要的人提供医疗照护。对循证的儿科医学进行详尽且细微的分析不在本报告的范围内，但我们会讨论一些儿科及新生儿重症加护实践。我们所讨论的实践是基于非最高质量的证据（以定义标准来说）——正如对跨性别青年的性别肯定医疗。这些实践是在有根据的临床实践指引下进行的，且已经成为在高风险情景下被接受的实践，即便相关实践的长期资料仍在收集的过程中。

    新生儿科是照护病危的婴儿，通常是早产婴儿。儿科重症加护则是照护病情不稳定、有生命危险的儿童和青少年，包括败血病、脑部创伤、器官衰竭和癌症危机。这些领域的临床医师每天都要为病患做出数百（甚至数千）项高风险、依照证据（evidence-informed）的决策。这些决策往往不像那些生死攸关的决策那么简单直接：

    1. 有呼吸问题的早产婴儿应该使用呼吸管还是非侵入性措施？应于何时及以何种方式撤离这种支持，以确定婴儿是否能自行呼吸？

    2. 如果一位早产儿的母亲不能生产母乳，应该基于配方奶还是捐赠者的母乳呢？其中一种可能导致严重的肠道感染，而另一种则与体重增长缓慢有关。

    3. 如何最好地管理静脉输液以支持患有严重全身感染（即败血症）的儿童的血压？过多可能会给心脏和肾脏带来负担，过少可能会限制氧气输送到身体组织，而这些组织正急需氧气。

    有助于回答这些问题和其他问题的证据很少是「高质量」的（如 GRADE中所使用的术语）30 。然而，临床结果却十分良好，而且还在不断改善：在离开重症加护病房时状况得到改善的儿童比以往任何时候都要多。31 新生儿和儿科重症护理大多是因其即时和短期的好处而被接受成为临床实践，而非对患者成年后的情况进行追蹤。即使是现在，从重症加护病房出院的儿童在神经发育和功能恢复可达到的程度仍不为人所知，而这也是重症照护界一个新兴的、活跃的研究领域。对于更长时间、更多资料的追求永无止境，但当没有答案时，病患无法乾等医疗照护。

    其中，使用胰高血糖素类肽-1（GLP-1）类似物治疗小儿代谢综合症或许是最新的研究领域。32 现在，儿童罹患糖尿病前期、非酒精性脂肪肝、高血压、睡眠呼吸暂停和其他健康问题的比例比以往任何时候都高。我们非常担心这一代的年轻人在步入成年时会有极高的可能罹患增加早逝风险的疾病。有鉴于这些忧虑，现在建议为儿童提供这些药物。GLP-1s 的证据可以用许多与跨性别医疗相同的方式来批判。儿童使用 GLP-1s 的研究只有 1-2 年的时间。我们还不知道在青春期大幅减重对骨骼和饮食失调有何长期影响。他们成年后还能享受美食吗？这些药物是否可以在不反弹的情况下停止使用？

    在青少年性别医疗方面，我们有证据显示这些药物能有效治疗性别焦虑，年轻人会持续服用这些药物到成年，他们对于性别肯定医疗的满意度很高，在服用青春期阻断药物后，他们的骨质密度会恢复，而且他们的跨性别身分会持续存在。

    重点不在于比较，而在于没有建设性的批评。重点在于谨慎使用我们目前所拥有的最佳证据的治疗方案，这才是儿科医疗的定义。我们邀请那些对跨性别青少年照护有兴趣的人，考虑一下儿科内存在的广泛的、长期影响尚不明确的做法。儿童受惠于创新的医学治疗，这些治疗改善了他们的生存率和生活品质。如果医师拒绝基于不完善循证依据给予治疗，儿科医疗将几近不复存在。

    《卡斯评估》对长期资料有过大且模糊的疑虑 #

    在《卡斯评估》对青少年性别照护的长期资料的关注中，我们很难发现其有效性。它声称没有长期资料，但没有给出它对「长期」的定义；它没有说明什么长期结果能满足它的关注，也没有考虑追蹤病患十多年的证据。33《卡斯评估》期望研究人员报告青春期阻断药物的单独、长期的影响，但这些药物几乎总是作为其他治疗的分阶段过程的一部分所使用。此外，《卡斯评估》期望能获得大量有关治疗的长期资料，然而这些治疗是在过去 8-10 年间才稍易用于性别肯定目的。医学界描述跨性别病患经验的能力，与过去十年来获得医疗的改善是相称的。

    尽管长期资料成本高昂且难以取得，但跨性别健康领域正好在适当时机迎接这项挑战。代表美国 39 项研究的临床研究人员已获得美国国家卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）颁发的 1210 万美元资助，用以在未来数年内研究数以千计病患的生理和心理社会影响，直接适用于跨性别青少年。34

    第四节：《卡斯评估》误读并歪曲了自己的数据。 #

    《评估》利用英国国家医疗服务体系（NHS）收集了大量关于英国青少年性别服务的数据。的确，《评估》最初正是为应对 NHS 在全国范围内未能及时、专业、高质量地为跨性别青少年提供医疗服务，才被委托撰写的。这些宝贵的信息揭示了英国跨性别青少年的需求、在寻求医疗服务过程中面临的障碍，以及该体系本身的复杂负担。若对这些数据进行细致分析，它们将为跨性别健康研究领域做出重要贡献。然而，该审查对这些数据的解读和呈现往往是错误的。

    《评估》的核心观点之一是，英国转诊数量的激增无法仅用社会对跨性别身份的接受度提升来解释。这一立场在报告的 388 页内容中反复出现，并在以下段落中得到了最清晰的表达：

    “虽然对跨性别身份的接受度显然大幅提升，尤其是在年轻一代当中，这或许可以部分解释转诊数量的增长，但在短短五年内出现的指数级增长远远超出了少数群体接受度正常演变所能预期的范围。”（第26页）

    如果《评估》的期望是转诊趋势符合“少数群体接受度正常演变”的模式，那么《评估》理应对这一概念加以定义。但它没有这样做。这并不令人意外：根本不存在所谓少数群体社会接受度的正常演变模式。这一表述包含众多严重且具有误导性的错误，这是其中之一。尽管我们同意向具备性别专业能力的服务机构的转诊数量正在增加，但我们不同意《评估》对这一增长的描述。在本节中，我们将利用《评估》自身的数据来说明原因。

    转诊增加本身并不值得担忧。转诊进行评估并不等同于提供性别肯定医疗护理。一些被转诊的青少年会接受治疗，而另一些人则不会。每次转诊意味着儿科医生、年轻人和他们的家庭之间至少有一次深思熟虑的对话。英国的儿科医生若能就性别认同提出深思熟虑的问题，应当受到赞扬，因为他们以全面、以患者为中心且不带批判的方式考虑了患者的需求。

    《评估》未能准确描述转诊趋势 #

    在此，我们展示《评估》对性别认同障碍（GID）转诊数据的最完整描述，并强调我们关注的问题。35 《评估》将这些数据解读为，2010-2022年间性别认同障碍（GID）转诊数呈"指数级"增长，特别是在出生时被指定为女性的人群中。然而，这张图清楚地显示，从2018年开始，转诊数量先是趋于平稳，随后开始下降。这种平稳趋势出现在COVID-19疫情之前，因此不能用公共卫生紧急情况导致的资源限制来解释。此外，从2017年到2022年的准确记录数据中可以明显看出一个平台期。图中灰色阴影部分在《评估》中被描述为可能存在重复计算的转诊：《评估》中的图表说明指出"2021/22年期间很可能存在重复计数"，用曲线下的灰色区域表示。单个数据点不应被多次计算，这样做可能会使转诊数量最多被高估100%。

    即便《评估》数次声称，英国性别认同服务（UK Gender Identity Service）的转诊数量上升幅度也并不是“指数性的”。指数性上升描述的是一种特定的增长模式，在固定的时间间隔内，数量以某个倍数增加，然后在相同的时间间隔内，质量再次以该倍数增加。即使把重复计算的转诊次数纳入考量，图表也并没有清晰呈现出指数性上升的模型。这一点可以通过对数据进行对数变换证明。虽然转诊数量确实上升了，但是将其描述为“指数性”是一项严重错误，不禁令人关注《评估》是否对引导主观争论的热情大于科学严谨性。在美国的诉讼中，这一措辞也曾被用作禁止性别肯定医疗护理的依据。36

    《评估》的转诊数量

    图1：《评估》提供的转诊数量上升并非指数性也并未稳定增加。上图中的视图化数据包括了重复计数的转诊次数。

    《评估》的数据究竟说明了什么 #

    《评估》的转诊数据，证明了这样一个客观事实：英国大多数跨性别青少年并未被转诊接受护理。根据2021年人口普查数据，英国可能有约44,000名跨性别青少年。37 每年都有人因年龄变化而进入或离开这一统计范围。2021年报告的转诊人数为3585人（而之前几年更少），我们可以安全地假设，所有可能从护理中受益的青少年中，不到10%的人获得了接受护理的机会。

    人口对比

    图2: 将英国跨性别青少年的人口出现率估计值与 2011 年至 2021 年期间接受 GIDS 转诊的青少年进行比较, * 表示可能被重复计数的转诊

    图2的图表将被转诊的青少年总数与英国跨性别青少年总人口的估计值进行了对比。非常明确的一点是，可能从护理中受益的青少年与哪怕可以获得一次尝试这种护理的机会的青少年之间有着天文学级别的数量差距。《评估》过度关注对青少年的过度治疗，但数据清楚地表明，英国的跨性别青少年服务严重不足，就像全世界各地的情况一样。

    《评估》错误地声称性别肯定医疗护理是匆忙、草率和普遍的 #

    在毫无证据的情况下，《评估》声称，“医生放弃了正常的临床方法进行整体评估”（第13页），并且青春期阻断药物"在常规临床实践中可获得。"（第25页）然而，《评估》自己的数据显示，英国目前只有约178名患有性别烦躁的青少年接受青春期阻断药物。很难理解一种药物如何既是"常规的"，又只被0.0024%的青少年人口使用。28 《评估》自己的数据更是提供了关于在英国国民保健服务体系（NHS）内获取护理有多么困难的见解，以及该护理所体现的缓慢、谨慎的决策过程。首先，它报告了超过两年的评估等待时间。（第77页）然后，在2018年4月至2022年12月期间在GIDS诊所看过两次或已出院的3306名患者中，只有27%（892人）被转诊至内分泌科考虑和咨询医疗干预。38 （第168页）这些转诊前平均进行了6.7次预约，每次预约之间通常间隔数月。在被内分泌科接诊的患者中，81.5%接受了青春期阻断治疗（其中约一半是15-16岁，这甚至是这些药物可用年龄范围的上限）。39

    这些趋势并非独属于英国。在全世界范围内，等待名单都很长 40 41 ，只有一小部分患有性别焦虑的青少年能够获得医疗干预。42 43 在美国，对保险索赔的分析显示，被诊断为性别烦躁的青少年中有2-4%接受青春期阻断药物或性别肯定激素。数据很明确：尽管有支持性的国际医学共识和证据证明这种护理的益处，大多数跨性别青少年并未得到性别烦躁的医疗治疗。

    第五节：《卡斯评估》提出数个没有证据支持的对于性别身份，性别焦虑，常规手段以及性别肯定医疗的安全性的主张，并且重复一些早已被证据推翻的说法。 #

    虽然《评估》执著于证据质量及确定性，它提供的建议却常常来源于未被充分证据支持，并与现有科学依据冲突的主张。最近的一项评论指出《评估》中至少八处对同行评审的研究文献明显错误的引用。44在这里，我们将讨论几个《评估》充斥著无端猜测的几个主要区域。

    《评估》认为社会层面的性别过渡以及阻断药物会通过使青少年走上药物这一条道路而造成伤害 #

    《评估》对早期的支持性介入，包括社会性别过渡以及阻断药物，表达了担忧，因为这些介入措施会将年轻人捆在不可逆的疗程中。“…显而易见，社会性别过渡构成了多数人的关注点，”而它会“[导致]对终生造成影响的医疗介入”（158页）。《评估》同时表示“那些更年轻时，或者是在访问医生前进行社会性别过渡的人群更加倾向于使用医药手段“，且”绝大部分青少年⋯会在阻断药物后选择男性化/女性化激素 [进一步治疗]。“（83页）

    《评估》宣称这些介入手段可能 ”改变心理性别与性别认同的发展轨道“。（83页）当中没有关于这些轨道会如何被影响的描述，也没有引用任何数据。《评估》认为早早性别过渡的青少年可能会错过某种似乎很重要的，探索其并不认同的性别的成年生活的机会：“缺少作为成年的顺女的经验，其便失去了一个可能可以决定自身是否后悔或是终止性别过渡的指标，但也许其可以在没有药物介入的情况下得到另一条出路，而不用终身服用激素。”（195页）这个观点又回到了我们之前提及的，《评估》对过度治疗的聚焦，却又缺乏相应的对于跨性别青少年在经受自己不认同性别的发育时所承受的伤害。指望一名年轻人在不论自己性别认同的情况下“试试”以自己并不认同的性别生活–就像《评估》鼓励跨性别青少年做的那样–是一种完全不科学也不负责任的态度。

    《评估》自身提供的数据表明，多数得到转诊的求医者从未被转诊到儿童分泌科，而其中真正得到药物介入者更是寥寥无几（参考第四节）。虽然绝大多数得到青春阻断药物的求医者会进而获取性别肯定的激素，这并非全部案例。45 同时，我们想要强调持续性的医疗并不是一种负面结果。

    《评估》并没有考虑大多数获得早期支持性介入的青少年会进行性别肯定激素治疗最可信的解释：他们确实是跨性别者。社会性别过渡与阻断药物并非持续性的跨性别者身份的推手。相反，跨性别者的身份促使著社会性别过渡和其后药物阻断的持续进行。

    《评估》关于“回归性别认同”（desistance）的观点缺少支持 #

    二十世纪八十年代的研究表明大部分性别表示不一致的儿童在成年后无法满足性别焦虑的指标。这些研究不负责任地混淆了性别认同和性取向的概念和行为。“回归性别认同”（desistance）的概念便由此而生，用于描述未进入青春期时满足（现已过时的）“性别认同障碍”46的医疗诊断，而进入青春期时不再满足该标准的青年人。这与失去跨性别身份认同不能混为一谈。

    声称儿童中有较高“回归性别认同率”的研究，往往依赖著性别焦虑被正式定义之前采集的信息。当儿童们的行为被认为是不符合性别刻板印象 47 时，便会将其行为定义为“性别表示不一致” 48 。《评估》不加批判的引用了这些研究，即使这些研究的结论与当下对[社会]性别的认识没有任何关联。令人不安的是，虽然《评估》声明反对名义上的扭转治疗，但其积极的引用了支持以各种方法抑制儿童的跨性别认同的参考文献 49 并且不假思索地使用了当中有关“回归性别认同”的信息。过往对儿童时期性别认同的研究提供了一条有用的信息，在此值得强调：真正跨越性别的认同——作为，而非扮演另一个性别——是性别认同会持续到成年的一个征兆。《评估》引用了提出此观点的研究，但是略过了被领域内医学权威所广泛认可的这个发现。

    《评估》对于“后悔”和“终止性别过渡”的论点缺少支持 #

    为包括青年在内任何年龄的跨性别者提供服务的医护人员都遵循著专业的医护标准，并在遵从道德标杆的前提下与求医者就其可以采取的所有方案及其结果展开严肃讨论，包括少数情况下存在的后悔，终止治疗，与重新和指派性别身份构建认同等。虽然这些结果相似，但它们并非完全一致。一个后悔接受医疗的人可能仍然认同自己的跨性别身份；另一个终止服药的人可能并不后悔，而一个不再认同自己跨性别身份的人可能不后悔自己使用药物的选择。仅在十分罕见的情况下会有人后来确认自身并非跨性别者50。

    《评估》自身的数据便与其“收到激素治疗的人群中，终止性别过渡者所占的百分比无从得知”的声明相冲突。（33页） 51在对英国性别认同服务 3306份病例的审查中，《评估》报告“少于10个病例选择重新回归其[出生时被指派的]性别”（168页）。这里展示的，是一个0.3%的“终止性别过渡率”。

    《评估》的数据在引用规模庞大并长期持续的有关后悔，终止服用药物与重新和出生时被指派的性别身份构建认同的研究一方面十分稳定。在882名因性别焦虑而进行阻断医疗的荷兰年轻人中，1%因为性别焦虑的解除而终止服药52。在720名接受了阻断药物以及性别肯定的激素的荷兰青少年中，98%在成年后继续接受性别肯定医疗 。53在澳州西部接受“性别多元服务”（Gender Diversity Service）提供的医疗服务的196名青少年中，获取性别肯定药物的人群仅有1%重新对其出生时的指派性别产生认同。54这些研究成果均基于资源丰富，国有化的医疗系统，其中医疗保险漏洞十分罕见，医疗资源也可以稳定提供。这些研究本可以被《评估》系统性地分析，但这并没有发生。

    虽然美国境内并没有相应的国家统计机构，一份对27715位成年跨性别者的调查描述了与性别表现的转变相关的困境。在13.1%表示自己“曾以[其]出生时指派的性别身份生活过一段时间”的受访者中，在追寻某种层面的性别过渡后，82.5%的人表示家庭压力，社会压力，就业困难，无法寻求医疗资源，或是经济压力构成了困境的主要因素。55 这些原因与身份的变化没有必然联系，而是成体系的社会力量对跨性别者群体的边缘化与妖魔化。其他研究也找到了数个与之相仿，导致研究对象暂停或是结束治疗的原因。56这些原因不仅包括了上面所述的外部压力，也因为对于部分跨性别者来说，性别是一次旅程，而非一个二元化的存在或是一个单一的终点。人们可能会在特定时间段内进行激素疗程以满足他们对性别的要求–比如作为一名非二元认同者，对自己的身体感到融洽–在这里，结束治疗并不代表著“终止性别过渡”或是后悔，而是达到只有药物治疗可以提供的，对自身的融洽以及满足。

    然而《评估》并没有对这些文献进行琢磨，而是依赖一些充斥著有问题的研究方法，严重的选择倾向，和取材于反跨性别者网站的研究。57 58 在其引用的数份研究中，“终止性别过渡”的定义十分模糊，且常常与终止治疗混淆。59 《评估》批评并最终弃置了数份严谨的，关于跨性别者身份以及为青少年的性别焦虑提供医疗的研究，转而放心引用了大量伪科学以支撑基于对性别肯定医疗的后悔这类罕见情形的过时，早已被证伪的观点。49 60 在衡量《评估》对跨性别健康所做贡献的价值时，这一点不应该被忽略。

    《评估》唤醒了已被证伪的“社会濡染”论 #

    《评估》数次将“同伴及社会-文化影响”描述为转诊次数上升的原因之一。关于这一类因素会影响青少年性别认同发展的理论来源于一篇因数个致命缺陷而被大量更正的文章61 62 在使用有效的方法时，同伴压力与性别认同发展之间并没有找到任何关联。事实上存在著另一个更说得通，也更为恰当的对性别认识相关服务的次数上升的解释：更大范围的对性别多样性的认识与接纳，和更为便捷的有效且保险支持的医疗服务。63 在部分国家（包括《评估》自己给出的有关英国的数据）（第四节），性别服务的转诊次数呈平稳趋势。64 在此之外，《评估》自身的数据也与其声称的急剧上升的转诊次数相冲突。（第四节）

    虽然作为跨性别者而出柜可能对本人生活里的其它人来说十分意外，但是这样的自我公开往往伴随著数年对自身性别身份的了解。在一个对27715名成年跨性别者进行的大型研究中，在了解自己的性别身份之后，一名跨性别者平均需要十四年才会公开自己的性别身份。65 此外，40.8%的成年跨性别者表示自己在十岁后才开始了解到自身的性别身份。一项对173名16岁以下，且第一次就阻断药物或性别肯定激素与医护人员会面的青少年展开的研究显示，大多数的受访人员距离其发现自身的性别认同不超过三年。66 该项研究还对数项可能与其相对短暂的性别认识相关的因素，譬如拥有对齐表示支持的，或是身为跨性别者的网上朋友。67 虽然目前有大量对青少年性别多样性作为一种新兴现象的疑虑，但有关青少年跨性别者的历史与民族志记录可追溯至19世纪，且20世纪20年代便有关于青少年跨性别者寻求肯定性医疗介入的记录。68

    任何有关社会濡染的讨论会理所应当地导向关于性别认同的构成的问题。性别认同具有强烈的生理基础，且其并不与出生时被指派的性别吻合。以最具科学的说法来讲，[社会]性别与[生理]性征是十分多维的概念，具有丰富的，互相关联–又彼此截然不同的–表现形式，其关系性仍处于现代科学的探索中。69我们可以了解的是性别认同对于跨性别者与顺性别者来说一样真实。然而，《评估》依然试图用过时且带有倾向性的，将跨性别视为一种病理现象的观点来寻找跨性别“成因”的额外解释。它通过将性别多样性和癌症进行不合理的比较以期规避已知的科学方法：

    “人类的各种自我表达中，生物，心理或是社会（环境）因素的占比相当不同。用一个没有直接联系但十分形象的例子来解释–拥有BRCA基因的人群会有更高概率由基因诱发乳腺癌，而那些没有BRCA基因或是家族史的人中，吸烟，过度肥胖以及缺少锻炼会有更大的影响。换句话说，虽然结果相仿，但是成因有所不同。”(177页)

    大多数人并不会同意乳腺癌是一种“人类的自我表达”这一论调。其他人可能会对用疾病来描述性别这一人类的自然属性感到不满。更重要的是，这种比较是非常严重的简单化思考。很多人的确会在没有可以确认的基因诱发的情形下罹患乳腺癌，但仅仅因为原因无法确认不代表原因并不存在。对乳腺癌或是其他形式的癌症的研究还远未完成，且在BRCA1与2之外还有很多基因可能参与乳腺癌的形成。这些例子不会使生物学因素对性别塑造的影响变得不明朗。令人瞩目的是，这里展示的科学严谨性的严重缺位应该使读者考虑《评估》报告的出发点：是科学，还是臆测？

    《评估》对于阻断药物认知方面的影响缺乏证据且存在偏颇 #

    《评估》对于阻断药物的安全性表示质疑。这些质疑大多聚焦于假想中药物对青少年的认知发展造成的影响。这是一项重要的，正在进行中的研究领域，其后续观察期长度史无前例。70 现阶段的证据并不支持《评估》提出的质疑。

    据有关此话题目前最广泛，时间跨度最长的研究显示，接受阻断药物的青春期人群的智商与教育成就与年龄相仿的荷兰青少年相比并没有显著差异。71 约克关于青春期阻断药物的系统综述（York SR）因忽略了这项研究而误用了相关证据，并错误的报道“唯一[有关阻断药物与认知]的研究显示在[使用药物]一年以上[的人群中]出现了执行能力下降…”这里提到的研究甚至展示了接受性别肯定激素药物的人群与接受阻断药物人群相比的执行能力显著上升。72执行能力的下降出现在长期接受阻断药物的人群与作为参照组的，更早收到性别肯定激素治疗的人群作对比的情况下。这里合适的结论并非阻断药物会导致执行能力的下降：对青少年跨性别者的认知发展产生令人担忧的影响的，恰恰是在通过医疗得到肯定性的身体改变前不断被延长的等待。

    此外，阻断药物早已被用于中枢性性早熟，且并没有关于认知发展负面影响的记录。73被延迟的青春期与认知发展的延迟见并无关联。事实上，许多顺性别青少年在十四岁，也常常在十六至十七岁见进行性发育迟缓的检测，而他们并没有被检测出认知发展的迟缓。

    青春期在更宏观的青少年发展中所扮演的角色仍然存在许多不确定性。《评估》似乎执著于性激素主导著青春期的健康发展这一主张，并忽略了许多其他复杂，独立的因素。74青春期的认知发展是一个依赖于许多不同机制的复杂过程，其中包括了心理社会环境（psychosocial environment）。长期的压力，尤其是发生于青春期中，会对认知发展有切实的影响。75作为性别多样者且有性别焦虑的青少年，在缺少肯定性药物介入的情况下会遭受不理想的身体发育。这会造成显著的苦恼，继而影响学习，交友，未来规划与其他诸多青春期发展的必经之路。这些对健康认知发展造成的伤害不宜忽略。医生，家长，以及青少年自身对未得到治疗的性别焦虑可能造成的认知影响抱有切实的关注，但《评估》并非如此。

    《评估》断定阻断药物对青少年跨性别者无益 #

    《评估》向用于应对性别焦虑的阻断药物抛出质疑：

    “约克大学所做的系统综述发现数项研究展示了青春期阻断药物对青春期的抑制超出了预期效力，且青春期阻断期间[求医者]骨密度下降…然而，[这些研究]并没有展示性别焦虑或是身体满意度的变化。”（32页）

    在这里，《评估》表现了对[药物]介入的特定结果的预期，而该预期并不被青少年性别医疗专家接纳：专家们并不认为可以仅仅通过阻断药物来减轻性别焦虑或是增加身体满意度，因为这些药物并不会改变一个人当前的身体特征。它们只能预防其后的变化。青春期阻断药物只能暂时停止青春期带来的，可能对年轻跨性别者的心理社会健康有灾难性后果的体征。举例来说，阻断药物能够停止乳房的生长，但是并不能祛除已经生长的乳房组织；阻断药物可以防止嗓音低沉，但不能使已经低沉的嗓音再升高。

    《评估》对青春期阻断药物应该导致性别焦虑减轻或身体满意度增加的暗示，往轻可以说是无知和不了解，往重说则是对这些药物基本作用的刻意欺瞒。在一个充满虚假信息的时代，牢记这些药物的具体作用格外重要。作为一份在跨性别健康领域拥有如此重要性与影响力的文件，《评估》绝不应该以一种无知的角度来讨论相关医疗。阻断药物的真正效果远比《评估》宣称的要有意义。一些研究显示[使用阻断药物的求医者]部分精神健康相关得分没有变化，这代表的并不是[药物]没有作用，而是其具有稳定性。76 77 对于年轻人来说，稳定是一个具有深远意义的短期结果，否则他们在没有乾预的情况下预计会经历更多与性别相关的痛苦。其他研究78 79 80 81 展示了在相关药物治疗下精神健康得分的切实改善。82

    尽管系统综述的方案中声称其分析会包括定性数据，对阻断药物的评估并没有如此做（参考第六节）。所以，《评估》的结论并没有建立在完整的信息之上。作为审查对象的研究本身的结论便与《评估》有所不同。卡迈克尔与其同事如此描述他们细化的发现：“采访中对于收试者治疗经验的报告大多是积极的，具体的描述包括感觉更愉悦，感觉更融洽，与家庭成员和同龄人的关系改善与性别角色的积极变化。有小部分报告同时涵盖积极与消极的变化。少数（受治疗6-15个月群体的12%以及15-24个月群体的17%）报告只有消极变化，大多与预期中的副作用相关。没有受试者因为副作用或消极变化而希望终止治疗。”83 一些更近期的，没有为《评估》所涉及的研究表明，避免非肯定性的青春期可以带来数个随时间逐渐扩大与演化的好处。84

    更为重要的是，这个近期研究做到了研究一群青春期早期便开始接受阻断药物治疗的青少年群体（因此最有可能收益的群体）身上的变化。这一点对围绕这些药物的证据的评估格外关键，因为其他研究所覆盖的青少年群体大多在青春期后期或是成年阶段才开始使用青春期阻断药物–在包括英国的许多地区是一种普遍现象–因此，他们从这些药物中收益的可能性更低。所以，将阻断药物的使用者按其青春期阶段进行分层至关重要，但无论是《评估》还是与其相关的系统综述似乎并没有考虑到这一点。

    第六节：《卡斯评估》所依据的系统综述存在严重的方法论缺陷，包括忽略现有文献的重点发现。 #

    临床建议应该悉知对其证据的系统综述。系统综述，是一种根据彻底地、标准化的文献调研，结合多个研究的发现来回答特定研究问题的研究方法。如果执行得妥当，系统综述会是最有力的一种证据。85最优秀的系统综述工作旨在最小化偏差，以达成清晰、严谨、准确地评定证据。这些优秀的开展方式包括了：（1）制定、预注册与遵从一系列研究方案（protocol）（2）一个详尽和与时俱进的文献整理（3）使用已确证的评估工具考察每个研究的质量（4）适用已确证的方法描述全部证据的质量。

    系统综述容易受到许多偏差的影响，且其自身并非必然优于其他种类的证据。86《评估》的建议基于七个系统综述，其中两个探讨了性别肯定激素、青春期阻断药物、转诊至有性别资格的服务、医疗护理渠道、社会过渡以及对拥有性别焦虑的青少年的心理社会支持。在以上四个步骤中的每一步当中，这些评估（统称为“约克综述”，因为它们由约克大学相关的研究者所开展）显著地偏离了标准的开展方式并且充满了偏差。

    约克系统综述方案并不完善，且存在无依据的对该方案的偏离 #

    约克系统综述的作者们，预注册了一个十分模糊的研究方案（protocol），并应用于全部七个非常不同的综述内。87 这些注册方案与已有的研究完全不相关。并且，註册方案中完全没有包括系统综述中有关青春期阻断药物或性别肯定激素的部分。实际上，说约克系统综述进行了预注册并不准确，因为没有任何重要的方法论细节得到了描述。

    在预注册的方案中，系统综述团队计划使用混合方法评价工具（MMAT） 来评定研究的质量。88 然而，他们后来将方法换成了纽卡索渥太华量表（NOS），但约克系统综述团队对该量表进行了多处修改。在发布的系统综述当中，他们既没有提到，也没有为研究方案的偏离提供依据。这与为了最小化系统综述中的偏差而设计的实践标准有所不同，并且差异不小。这个变化也造成了对约克系统综述结论的决定性影响。引人注目的是，MMAT的开发者鼓励系统综述的作者们在分析中涵盖所有的研究。89在使用NOS和约克系统综述作者任意判定的截止点后，仅有小部分证据被考虑在综述内。我们在下文中描述质量评价工具的用处时，这一点会得到更加详细的讨论。

    约克系统综述的文献搜索过时且不完整 #

    约克团队对所有的系统综述使用了单一的搜索方式，很可能排除掉许多与诸特定领域相关的研究。另外，系统综述的作者们面临著一边进行对文献的系统综述，一边又有新的研究得到发表的挑战。系统综述的作者理应更新他们的系统性检索，并将同样质量的评定工具应用在新的文献上。约克的系统综述团队并未系统性地搜索2022年4月之后的文献，即便他们在18个月后才递交发表研究。在他们对青春期阻断药物和性别肯定激素治疗的系统综述中，作者表明，“更多发表于2022年4月至2024年1月的最新研究同样支持本评估的结论。”作者并没有描述这些研究是怎样被识别、被评估的。高影响力的研究，比如说目前关于青少年的性别肯定医疗的时长最长以及最大型的研究，被一笔带过90：”一项评估激素啓动两年后的变化的研究发现，性别一致性和生活满足度的分数升高，但出生注册的性别与啓动激素的时间拥有差别。”这无法代表该研究的核心发现，即这类治疗通过针对外表一致性带来心理健康的改善。

    约克系统综述不恰当地使用了质量评定工具 #

    正如此前讨论的，质量评定工具被用来决定每个研究的质量。这些工具关注每个研究涉及的一系列领域，包括研究选定的人群与对收集到的数据所采用的统计分析等。其中，约克系统综述不正确地使用了两种质量评定工具。

    首先是研究与评价指南工具（AGREE）II，被使用在对医疗“指引”的系统综述上。系统综述团队采纳了23项分析文档，但其中的8个并不是指引。这些文档是立场文书和肯定声明，明显与实际指引不同。不言而喻，这些文档在医疗指引开发的标准下被评估为表现极差。这就像是在用钻石质量的量表评价一组良秀不齐的宝石。

    第二个质量评定工具是NOS。我们深入地分析了《评估》对此工具的误用。我们首先讨论一些来自循证医学领域其他人的对NOS的有力批评。

    1. NOS并没有得到任何主要的循证医学组织的推荐；它并不被认为是本位的标准也不被应用在指引开发过程中。

    2. 使用NOS时，评估者常常会产生不同的质量评价。91 这被称为“观察者间的可靠性低“，也正是NOS不被考科蓝（Cochrane）所推荐的原因。

    3. NOS的质量评价会给出一个数字评分。虽然带来了客观性的掩饰，数字评分扁平化了更入微的评估，且自身是武断、不可靠的。

    4. NOS 给所有的计分项同等的重要性，即便这些项目的科学重要性并不相同。92

    5. NOS包含了在偏差风险的评估上并不实际的计分项。77 93 NOS包含了关于研究母体的可代表性的计分项，也就是属于对更广的人群的可推广性。虽然有代表性的样本对估计母体的特性至关重要，但它们并不是决定治疗有效性的核心。

    除此之外，约克系统综述团队并没有按NOS作者所描述的方式应用它。他们任意地更改了该量表，使得部分研究因为与医护无关的原因被排除在更深的考量之外。例如，在约克系统综述团队对社会过渡的部分中，更改后的NOS询问研究样本是否具有”对有性别焦虑的一般儿童或青少年的真正代表性“——这是一个非专业设置且无意义的概念，既没有被原作者定义也没有在医学研究中被使用。但其依然是将一些重要的研究排除于考量范围之外的根据。

    另外，约克系统综述团队在引用NOS上犯了一个值得关注的错误。在关于社会过渡的系统综述上，作者们无意地引用了一个量表上重要的评论而非量表本身。94 该重要评论的作者在其后写到，“似乎绝大多数引用本评论的系统系性评估作者都没有读它。期刊评审与编辑没有发现并更改这些主要的引用错误。”95 约克系统综述团队的错误令人质疑他们是否用心地完成工作、质疑该发表期刊的同行评审的缜密性。

    约克系统综述团队并没有在他们所负责的医疗事务上展现专业性 #

    根据对约克系统综述的方法论和结论的评估，其作者明显并不了解青少年性别医疗中的核心概念。

    1. 举例而言，在对青春期阻断药物的系统综述中，作者或《评估》的作者（因无透明过程而无从得知其身分）决定了性别焦虑的减少是一个恰当的结果。像第五节中我们所讨论的那样，青春期阻断药物本身并非是性别肯定的：它们的目的仅仅是停滞解剖学上和生理上与青春期有关的变化。因此，这些对青春期阻断药物的研究被置于一个不恰当的衡量标准中。

    2. 此外，约克系统综述的作者将青春期阻断药物与性别肯定激素治疗看作是独立的，分别对它们进行评估，并且将无法评价这两种医疗的独立影响的研究排除在分析之外。这是极其有问题的——大多数接受青春期阻断药物的患者会进一步接受性别肯定激素治疗。这种强行将一种模式和另一种模式的影响作区分的行为脱离了事实，即这些介入本身是持续医疗过程中的一环，造成了大量重要的评估这一持续医疗过程对跨性别青少年的福祉的研究不被排除在外。

    3. 约克系统综述的确赞同青春期阻断药物有效阻断青春期，且赞同性别肯定激素治疗有效致使一致的第二性征发育，但它并不认为这就是性别肯定医疗模式的实际目的。如果约克系统综述关注身体满意度和外表一致性，且根据避免非期待的青春期变化和避免引致的男性化或女性化身体变化进行评估，那么对证据的讨论将会有所不同——以及，其的确会符合性别肯定医疗的目标。

    4. 最后，评估将精神健康作为所有性别肯定医疗的预期结果，是一种过度的优先。这并没有考虑边缘群体压力在跨性别年轻人的心理-社会福祉中的作用。

    在通过严谨的评估工具进行测量时，约克系统综述表现出高偏差风险。

    像它试图评价的研究一样，系统综述远非完美。恰如有针对单独研究的偏差评估工具那样，也有针对系统综述的偏差测试工具。考科蓝合作组织（Cochrane Collaboration）鼓励在对医疗介入的系统综述中使用偏差风险工具。ROBIS工具是其中一个为使用系统综述的人严密开发的工具。96 该工具考虑了四个方面的偏差风险：（1）研究合格性标准、（2）识别和采纳研究、（3）数据收集和研究评定，以及（4）综合与发现。Noone et al.在约克系统综述中应用了ROBIS，并在这些领域中分别发现了高风险偏差。97 他们的发现呈现在表格2中。

    ROBIS表格

    约克系统综述的发现和结论自相矛盾 #

    再者，约克系统综述团队的发现的证据和结论自相矛盾。在关于性别肯定激素治疗的系统综述中，“中等和高质量”的研究表现出抑郁、焦虑、自杀倾向的改善（见补充表格）。每个研究表明出统计学上显著的改善与可观的影响幅度。没有研究表现出缺乏改善也没有研究表现出结果的恶化。因此，约克系统综述团队的总结：“缺乏关于性别焦虑、身体满足度、心理-社会和认知变化与生育能力的证据”，显得有些奇怪。有五项研究被划为“低质量”并排除。其中值得一提的是，Tordoff et al 98 被排除的原因是它在作者改编的NOS上获得了低分。但是，该研究表明了统计学上显著的抑郁和自杀倾向的减少。

    《评估》未使用任何受认可的方法判定整个证据集的质量 #

    当试用一个质量评定工具时，应该使用一个受认可的方法评估整个证据集的质量。这是一个系统综述的最终结果而可肯定的是，这就是开展它的原因。受认可的评定整个证据集的方法包括GRADE和美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）方法。99 这个过程并非完美，但是严格、可复制，并且被提供建议的专家组广泛使用。在受WPATH委托的系统综述中，作者描述了他们如何应用该过程 ：

    “评估者应根据《美国医疗保健研究与质量方法指南：开展比较性有效性评估》（Agency for Healthcare Research and Quality Methods Guide for Conducting Comparative Effectiveness Reviews）来为每个结论的证据强度分级。我们考虑了横断面研究中影响的指向性和大小，作为我们对来自试验、预期性和回顾性队列研究的证据的评估的补充性背景。每个证据强度评估都会经由一位第二评估者的确认。”100

    用经检验的方法将单独研究的质量评估转化成对整体证据集的质量评估，并公开所用的方法，是研究必不可少的一环。我们完全不清楚也无法知道约克系统综述团队是如何从评估单独研究的质量转向整体证据集的。（许多研究根据NOS被评估为“中等（moderate）”质量，而将这种评定转移到整体证据集上是不正确的）。没有关于如何决定整体证据集质量明确的描述，约克系统综述的最终结论缺乏实质内容。

    第七节：《卡斯评估》对约克大学系统综述的关联及运用有悖于循证医学中制定临床建议的规范流程。 #

    《卡斯评估》曾委讬约克大学开展一系列系统综述以作参考，却误用其结论至自身医疗政策与实践的建议。第二节已经论证制定临床建议时，证据为何是众多考量因素之一，而《卡斯评估》忽略了这些因素；更甚者，其临床建议所依托的证据观并不可靠。本节将论证《卡斯评估》对约克综述的关联及运用何以悖于主导循证医学的惯行流程。

    《评估》违背了由系统综述之结论制定临床建议的公认流程

    为临床建议提供参考的系统综述应遵循严谨、规范的流程，以评估证据的整体质量。第六节已说明约克综述团队在众多方面未能遵守这一流程。

    这里将讨论制定临床建议的专家组与系统综述团队的合作流程规范。

    合作规范

    图3：专家组与系统综述小组的合作规范

    1. 撰写建议者应为该课题的专家，先由其提出与某病况及其疗法相关的详细研究问题。

    2. 再由系统综述团队撰写、註册研究计划，以现有证据回应研究问题。

    3. 团队应尽量遵循研究计划，而需偏离计划时应证明其必要性。

    4. 评估团队应收集一切相关于研究问题的证据。随后，团队将以有效方法评估各项研究质量。

    5. 团队最后仍应以有效方法判断全体证据质量，其工作至此结束。

    6. 专家组由此考量所有相关因素，包括上述证据。

    该流程已在性别肯定照护等领域得到公认。101 在 WPATH（世界跨性别健康专业协会）委讬撰写的系统综述中，作者有声明：

    WPATH 负责提供研究问题并检查研究计划、证据表及报告；并未参与研究设计、数据收集、分析、诠释与报告起草……本报告所有内容由作者负责，不代表 WPATH 官方立场或认同。

    这种对专家组与系统综述小组间关系的声明，在指导临床建议的系统综述间已成惯例。专家组可能撰写了评估小组参考的研究，且未必瞭解数据评审的最佳实践；分开数据评审与专家组可保证评估客观、专业。 由于各阶段均偏离于规范方针，《卡斯评估》建议的实际权能并不及作者所望。此偏离始于开端，增长于整个流程。

    实际合作流程

    图 4：《卡斯评估》作者与约克大学综述小组的合作流程

    1. 此流程最初缺陷于其系统综述开端即不清晰。《评估》作者与系统综述团队关系不明，且《评估》与约克综述均未介绍谁为证据评估设计了研究问题。鉴于《评估》没有披露所有作者身份，我们虽不能断言，也不妨假定其主题专业度并不充分。

    2. 系统综述团队註册了研究计划但未遵循之。（见第六节）

    3. 团队未完全评估相关于研究问题的所有证据。（见第六节）

    4. 其为各研究划定质量所依讬的工具缺乏验证、前所未见，且改编自本身有缺陷的工具。（见第七节）

    5. 未见其描述用有效方法判断整体证据质量；且系统综述作者自己于系统综述本身撰写了部分临床护理建议。102

    6. 《评估》使用的证据评估前后不一，且对其所提建议之相关因素或疏于分析或并无分析。（见第二节）

    结论 #

    《卡斯评估》被委托撰写的原因，是应对英国国家医疗服务体系（NHS）在为跨性别青少年提供及时、专业和高质量的医疗护理上的缺失。这些缺失包括长时间（通常需要数年）的等待，并导致得不到专业医疗服务提供者（skilled providers）的及时治疗。然而，《评估》的过程和建议并没有有效地解决这一问题，即便《评估》在对治疗青少年性别焦虑使用个性化和适合年龄的治疗方法的重要性上的发现与世界跨性别健康专业协会及内分泌学会发布的临床实践指引一致，《评估》却反而在跨性别青少年医疗护理方面表明了一种与自己的发现大相径庭的意识形态立场。《评估》远未以中立和科学有效的方式评估证据，而是模糊了关键发现，歪曲了自身数据，并且充斥着对科学方法的不当应用。《评估》深入考虑了对非跨性别者实施性别肯定医疗介入的可能性，但却没有对跨性别青少年在未获得及时医疗护理时会经历的永久性和痛苦的身体变化进行相应的考虑。英国及其他地区的绝大多数跨性别青少年甚至没有机会与合格的临床医生考虑临床护理，而《评估》的数据清楚地表明了这一点。

    1. 卡斯评估，最终报告：对于为儿童与青少年提供的性别认同服务的独立评估 (The Cass Review, Final Report: Independent Review of Gender Identity Services for Children and Young People)，2024年4月,https://cass.independent-review.uk/wp-content/uploads/2024/04/CassReview_Final.pdf ↩︎

    2. Taylor J, Hall R, Langton T, et al. Care pathways of children and adolescents referred to specialist gender services: a systematic review. Archives of Disease in Childhood Published Online First: 09 April 2024. doi: 10.1136/archdischild-2023-326760; Taylor J, Hall R, Langton T, et al. Characteristics of children and adolescents referred to specialist gender services: a systematic review. Archives of Disease in Childhood Published Online First: 09 April 2024. doi: 10.1136/archdischild-2023-326681; Hall R, Taylor J, Hewitt CE, et al. Impact of social transition in relation to gender for children and adolescents: a systematic review. Archives of Disease in Childhood Published Online First: 09 April 2024. doi: 10.1136/archdischild-2023-326112; Heathcote C, Taylor J, Hall R, et al. Psychosocial support interventions for children and adolescents experiencing gender dysphoria or incongruence: a systematic review. Archives of Disease in Childhood Published Online First: 09 April 2024. doi: 10.1136/archdischild-2023-326347; Taylor J, Mitchell A, Hall R, et al. Masculinising and feminising hormone interventions for adolescents experiencing gender dysphoria or incongruence: a systematic review. Archives of Disease in Childhood Published Online First: 09 April 2024. doi: 10.1136/archdischild-2023-326670; Taylor J, Mitchell A, Hall R, et al. Interventions to suppress puberty in adolescents experiencing gender dysphoria or incongruence: a systematic review. Archives of Disease in Childhood Published Online First: 09 April 2024. doi: 10.1136/archdischild-2023-326669; ; Taylor J, Hall R, Heathcote C, et al. Clinical guidelines for children and adolescents experiencing gender dysphoria or incongruence: a systematic review of guideline quality (part 1). Archives of Disease in Childhood Published Online First: 09 April 2024. doi: 10.1136/archdischild-2023-326499; Taylor J, Hall R, Heathcote C, et al. Clinical guidelines for children and adolescents experiencing gender dysphoria or incongruence: a systematic review of recommendations (part 2). Archives of Disease in Childhood Published Online First: 09 April 2024. doi: 10.1136/archdischild-2023-326500. ↩︎

    3. Coleman E, Radix AE, Bouman WP, et al. Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8. Int J Transgend Health. 2022 Sep 6;23(Suppl 1):S1-S259. doi: 10.1080/26895269.2022.2100644. PMID: 36238954; PMCID: PMC9553112.; Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Louis Gooren L, et al. Endocrine Treatment of Gender Dysphoric/Gender Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 102, Issue 11, 1 November 2017, Pages 3869–3903, https://doi.org/10.1210/jc.2017-01658. ↩︎

    4. https://www.nhs.uk/conditions/gender-dysphoria/treatment/ ↩︎

    5. https://www.gov.uk/government/news/new-restrictions-on-pubertyblockers#:~:text=The%20government%20has%20today%20introduced,June%20to%203%20September%202024. ↩︎

    6. https://www.legislation.gov.uk/uksi/2024/727/made ↩︎

    7. Poe v Labrador, https://www.supremecourt.gov/DocketPDF/23/23A763/300889/20240220100700247_Poe%20v%20Labrador%20S COTUS%20Application%20for%20Stay.pdf ↩︎

    8. https://www.biobiochile.cl/noticias/nacional/chile/2024/05/29/pubertad-interrumpida-ninos-trans-iniciantratamiento-hormonal-en-medio-de-controversias.shtml ↩︎

    9. The Review produces data that rates the WPATH Standards of Care 8 and the 2017 Endocrine Society Clinical Practice Guidelines among the top five of 23 analyzed documents (p 129), using the AGREE II tool. Further, the Review appraises these guidelines as particularly high in the areas of “rigor of development” and “editorial independence.” ↩︎

    10. p 117 “…in the same way that distress can manifest through eating disorders or depression, it could also show itself through gender-related distress.” ↩︎

    11. The Review cites a commentary supposing that pornography consumption drives youth to be transgender. This article was written by an individual from an organization with an ideological rather than scientifically informed perspective on gender identity. That organization, Therapy First, advocates for a singular approach to everyone who expresses gender diversity and pathologizes non-cisgender identity. Nadrowski, K. (2023). A New Flight from Womanhood? The Importance of Working Through Experiences Related to Exposure to Pornographic Content in Girls Affected by Gender Dysphoria. Journal of Sex & Marital Therapy, 50(3), 293–302. https://doi.org/10.1080/0092623X.2023.2276149 ↩︎

    12. Of the York SR on care pathways, Grijseels writes: “Notably, they wrongly report the incidence of autism spectrum condition (ASC) as reported by Morandini et al., writing “[o]ne study reported data separately for 2012 and 2015 and demonstrated an increase from 1.8% to 15.1%” (Taylor et al., p. 5), when the reported numbers were a non-significant increase from 13.8% to 15.1% (p= .662) (Morandini et al.).” Grijseels, D. M. (2024). Biological and psychosocial evidence in the Cass Review: a critical commentary. International Journal of Transgender Health, 1– 11. https://doi.org/10.1080/26895269.2024.2362304 ↩︎ ↩︎

    13. Page locations where the Review speculates causes of gender dysphoria: mental illness (p 30, 85, 91, 111, 117), pornography (p 110), neurodiversity (p 308, 309, 311), social media (p 117), and peer influence (p 27, 104, 106, 117, 120, 122). ↩︎

    14. This is the only evidence grading system that uses quality terminology to our knowledge and is widely respected in the medical community. It was also used by both the Endocrine Society and WPATH in developing the guidelines. The Review describes GRADE (p 55) but does not state that it used this method, or any other method, to appraise evidence. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; GRADE Working Group. What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ. 2008 May 3;336(7651):995-8. doi: 10.1136/bmj.39490.551019.BE. PMID: 18456631; PMCID: PMC2364804. ↩︎ ↩︎

    15. An observational study can be deemed high quality if it shows a large effect, if biases in the study design lead to an underestimation of the treatment effect and if the effect is dose-dependent (meaning the magnitude of effect depends on the amount of intervention). This is often not the case in observational studies. ↩︎

    16. Balshem H, et al., GRADE Guideline: 3. Rating the Quality, 64 J. Clin. Epidem. 401, 402-404 (2011). ↩︎

    17. “Weak” or “weakness”: p 13, 20, 22, 25 (twice), 31, 33, 36, 44, 47, 77, 163, 164, 184, 196, 202, 210, 222, 229, 231, and 320; “poor”: p 30, 34, 114, 130 (twice), 134, 154, 179, 193, 194, and 385 ↩︎

    18. Institute of Medicine (US) Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines; Graham R, Mancher M, Miller Wolman D, et al., editors. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK209539/ doi: 10.17226/13058 ↩︎

    19. van de Grift TC, van Gelder ZJ, Mullender MG, et al. Timing of Puberty Suppression and Surgical Options for Transgender Youth. Pediatrics. 2020 Nov;146(5):e20193653. doi: 10.1542/peds.2019-3653. PMID: 33106340. ↩︎

    20. Horton, C. (2024). The Cass Review: Cis-supremacy in the UK’s approach to healthcare for trans children. International Journal of Transgender Health, 1–25. https://doi.org/10.1080/26895269.2024.2328249 ↩︎

    21. https://cass.independent-review.uk/wp-content/uploads/2022/03/REPORT-Cass-Review-professional-panelFINAL.pdf ↩︎

    22. Howick J, Koletsi D, Pandis N, et al. The quality of evidence for medical interventions does not improve or worsen: a meta-epidemiological study of Cochrane reviews. J Clin Epidemiol. 2020 Oct;126:154-159. doi: 10.1016/j.jclinepi.2020.08.005. Epub 2020 Sep 2. PMID: 32890636. ↩︎

    23. Fleming PS, Koletsi D, Ioannidis JP, Pandis N. High quality of the evidence for medical and other health-related interventions was uncommon in Cochrane systematic reviews. J Clin Epidemiol. 2016 Oct;78:34-42. doi: 10.1016/j.jclinepi.2016.03.012. Epub 2016 Mar 29. PMID: 27032875. ↩︎

    24. Kavanagh BP. The GRADE system for rating clinical guidelines. PLoS Med. 2009 Sep;6(9):e1000094. doi: 10.1371/journal.pmed.1000094. Epub 2009 Sep 15. PMID: 19753107; PMCID: PMC2735782. ↩︎

    25. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al HJ; GRADE Working Group. What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ. 2008 May 3;336(7651):995-8. doi: 10.1136/bmj.39490.551019.BE. PMID: 18456631; PMCID: PMC2364804. ↩︎

    26. This article presents an in-depth analysis of why the RCT model is inappropriate: Ashley, F., Tordoff, D. M., Olson-Kennedy, J., & Restar, A. J. (2023). Randomized-controlled trials are methodologically inappropriate in adolescent transgender healthcare. International Journal of Transgender Health, 1–12. https://doi.org/10.1080/26895269.2023.2218357 ↩︎

    27. The Declaration of Helsinki outlines authoritative ethical principles for research with human subjects. https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involvinghuman-subjects/ ↩︎

    28. A review of publication trends in adult versus pediatric RCTs demonstrated that adult RCTs increased by 4.71 RCTs/year, while pediatric RCTs only increased by 0.44 RCTs per year from 1985-2004. From 2005-2018, adult RCTs increased by 5.1 RCTs per year, while pediatric RCTs decreased by 0.4 RCTs per year. Cohen E, Uleryk E, Jasuja M, Parkin PC. An absence of pediatric randomized controlled trials in general medical journals, 1985-2004. J Clin Epidemiol. 2007 Feb;60(2):118-23. doi: 10.1016/j.jclinepi.2006.03.015. Epub 2006 Nov 13. PMID: 17208117., Groff ML, Offringa M, Emdin A, , et al. Publication Trends of Pediatric and Adult Randomized Controlled Trials in General Medical Journals, 2005–2018: A Citation Analysis. Children. 2020; 7(12):293. https://doi.org/10.3390/children7120293 ↩︎ ↩︎

    29. Ghorayshi A. “Hilary Cass Says U.S. Doctors Are ‘Out of Date’ on Youth Gender Medicine” New York Times. Accessed May 30, 2024. ↩︎

    30. We sourced literature on evidence quality in many areas of neonatal and pediatric care. In lieu of a thorough inventory, we present evidence quality in the care of neonatal respiratory distress syndrome. In guidelines on the care of premature infants with severe breathing difficulty, 92% of recommendations were based on expert consensus (33%), very low (25%), low (12%), or moderate (16%) quality evidence. Huang Y, Zhao J, Hua X, et al. Guidelines for high-flow nasal cannula oxygen therapy in neonates (2022). J Evid Based Med. 2023; 16: 394–413. https://doi.org/10.1111/jebm.12546; Zhang, Z., Chen, L., Cai, H. et al. Low Quality Evidence Supporting Recommendations in the 2021 Sepsis Guideline: An Indication for Precise Medicine?. Intensive Care Res 2, 23–25 (2022). https://doi.org/10.1007/s44231-022-00007-2 ↩︎

    31. Pollack MM, Banks R, Holubkov R, Meert KL; and the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Collaborative Pediatric Critical Care Research Network. Long-Term Outcome of PICU Patients Discharged With New, Functional Status Morbidity. Pediatr Crit Care Med. 2021 Jan 1;22(1):27-39. doi: 10.1097/PCC.0000000000002590. PMID: 33027242; PMCID: PMC7790876.; Biban P, Marlow N, Te Pas AB, et al. Advances in Neonatal Critical Care: Pushing at the Boundaries and Connecting to Long-Term Outcomes. Crit Care Med. 2021 Dec 1;49(12):2003-2016. doi: 10.1097/CCM.0000000000005251. PMID: 34380942. ↩︎

    32. Hampl SE, Hassink SG, Skinner AC, et al. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity. Pediatrics. 2023 Feb 1;151(2):e2022060640. doi: 10.1542/peds.2022- 060640. Erratum in: Pediatrics. 2024 Jan 1;153(1):e2023064612. doi: 10.1542/peds.2023-064612. PMID: 36622115. ↩︎

    33. One of the York systematic reviews omitted a study presenting the longest outcome data regarding bone density. This 2023 study described normal bone density after 11 years of gender affirming hormone treatment. The Review mentions this landmark study only passingly and without recognizing its key findings. van der Loos MATC, Vlot MC, Klink DT, et al. Bone Mineral Density in Transgender Adolescents Treated With Puberty Suppression and Subsequent Gender-Affirming Hormones. JAMA Pediatr. 2023 Dec 1;177(12):1332-1341. doi: 10.1001/jamapediatrics.2023.4588. PMID: 37902760; PMCID: PMC10616766. ↩︎

    34. This is a non-systematic, non-exhaustive search of the NIH RePORTER database of awarded grants. This search does not include any research that may be privately funded. ↩︎

    35. Partial reproductions of this data are shown twice in the Review (p 24 and 72). “Figure 11” is the only time that the entire referral dataset is graphically depicted. ↩︎

    36. In a filing with the US Supreme Court in Poe v Labrador, the Attorney General of Idaho states “For reasons no one knows, gender dysphoria has grown exponentially among young people. App.D.74, 80–82, 84–85, 92, 104–05. Indeed, diagnoses increased ten-fold between 2009 and 2016. Dr. Hilary Cass, Independent Review of Gender Identity Services for Children and Young People: Interim Report 33 (Feb. 2022), https://bit.ly/4bzkiJI (“Cass Review”).” ↩︎

    37. We use a conservative prevalence estimate of 0.6% being transgender, and about 7.4 million adolescents in the UK using Office for National Statistics data. (Other population estimates project that about 1% of people in the UK are transgender.) Youth disclosing self-identification as transgender has likely increased over the past several years. However, this is distinct from our population of interest for this particular point as we seek to describe youth who are transgender and may wish to consider the opportunity to discuss specialized, supportive interventions. Gender identity: age and sex, England and Wales: Census 2021. Accessed June 15, 2024. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/culturalidentity/genderidentity/articles/genderidentityagean dsexenglandandwalescensus2021/2023-01-25#how-gender-identity-age-and-sex-profiles-varied-across-englandand-wales ↩︎

    38. Based on the data provided in Appendix 8 of the Review. ↩︎

    39. This is not an age at which a patient is likely to benefit from puberty pausing medication, as most youth have completed puberty at this time. ↩︎

    40. Strauss, P., Winter, S., Waters, Z., Wright Toussaint, D., Watson, V., & Lin, A. (2022). Perspectives of trans and gender diverse young people accessing primary care and gender-affirming medical services: Findings from Trans Pathways. International Journal of Transgender Health, 23(3), 295–307. https://doi.org/10.1080/26895269.2021.1884925 ↩︎

    41. Reporting wait times globally of several months to several years: Kearns S, Kroll T, O‘Shea D, Neff K. Experiences of transgender and non-binary youth accessing gender-affirming care: A systematic review and metaethnography. PLOS ONE. 2021;16(9). doi:10.1371/journal.pone.0257194; Reporting an average wait time in a Canadian clinic of 269 days: Lawson ML, Gotovac S, Couch B, Gale L, Vandermorris A, Ghosh S, Bauer G. Pathways to care for adolescents attending a first hormone appointment at Canadian Gender Affirming Medical Clinics: A cross-sectional analysis from the Trans Youth Can! Study. Journal of Adolescent Health. 2024;74(1):140- 147. doi:10.1016/j.jadohealth.2023.07.021 ↩︎

    42. Respaut R, Terhune C. Putting numbers on the rise in children seeking gender care. Reuters. October 6, 2022. Accessed May 31, 2024. https://www.reuters.com/investigates/special-report/usa-transyouth-data/. ↩︎

    43. In a large study from the Netherlands, the percentage of evaluated patients who started treatment has decreased over time. Diagnostic criteria for treatment remain stringent, but the threshold for seeking an evaluation is likely lower. van der Loos MA, Klink DT, Hannema SE, et al., Children and adolescents in the Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria: trends in diagnostic- and treatment trajectories during the first 20 years of the Dutch Protocol The Journal of Sexual Medicine, Volume 20, Issue 3, March 2023, Pages 398–409, https://doi.org/10.1093/jsxmed/qdac029 ↩︎

    44. Grijseels, D. M. (2024). Biological and psychosocial evidence in the Cass Review: a critical commentary. International Journal of Transgender Health, 1–11. https://doi.org/10.1080/26895269.2024.2362304 ↩︎

    45. In these studies, continuation rates range from 96-98%. Wiepjes, C. M., Nota, N. M., de Blok, C. J. M., Klaver, M., de Vries, A. L. C., Wensing-Kruger, S. A., de Jongh, R. T., Bouman, M. B., Steensma, T. D., Cohen-Kettenis, P., Gooren, L. J. G., Kreukels, B. P. C., & den Heijer, M. (2018). The Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria Study (1972-2015): Trends in Prevalence, Treatment, and Regrets. The journal of sexual medicine, 15(4), 582–590. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2018.01.016; Kuper LE, Stewart S, Preston S, Lau M, Lopez X. Body Dissatisfaction and Mental Health Outcomes of Youth on Gender-Affirming Hormone Therapy. Pediatrics. 2020 Apr;145(4):e20193006. doi: 10.1542/peds.2019-3006. PMID: 32220906; Carmichael P, Butler G, Masic U, Cole TJ, De Stavola BL, Davidson S, Skageberg EM, Khadr S, Viner RM. Short-term outcomes of pubertal suppression in a selected cohort of 12 to 15 year old young people with persistent gender dysphoria in the UK. PLoS One. 2021 Feb 2;16(2):e0243894. doi: 10.1371/journal.pone.0243894. PMID: 33529227; PMCID: PMC7853497. ↩︎

    46. “Gender identity disorder” was eliminated from the DSM-V because this diagnosis pathologized gender nonconformity, which is a natural state of being. “Gender dysphoria” is the most contemporary term and guides our modern understanding of distress related to incongruence between gender identity and one’s physical body. ↩︎

    47. Temple Newhook, J., Pyne, J., Winters, K., et al (2018). A critical commentary on follow-up studies and “desistance” theories about transgender and gender-nonconforming children. International Journal of Transgenderism, 19(2), 212–224. https://doi.org/10.1080/15532739.2018.1456390; Ansara, Y. G., & Hegarty, P. (2011). Cisgenderism in psychology: pathologising and misgendering children from 1999 to 2008. Psychology & Sexuality, 3(2), 137–160. https://doi.org/10.1080/19419899.2011.576696 ↩︎

    48. Green et al 1987 noted that boys with effeminate traits (i.e. playing with dolls) were more likely to identify as cisgender males with same sex-attraction as adults. Parents provided report, children were never directly observed, and no patients with gender dysphoria are reported to have been enrolled. All early studies on “persistence” of gender identity from childhood to adolescence are reviewed in: Ristori J, Steensma TD. Gender dysphoria in childhood. Int Rev Psychiatry. 2016;28(1):13-20. doi: 10.3109/09540261.2015.1115754. Epub 2016 Jan 12. PMID: 26754056. ↩︎

    49. Per one such individual: “In my view, offering treatment to a child (either on his or her own or through parental consent) can be justified for a relatively simple reason. Cross gender identification constitutes a potentially problematic developmental condition. Taken to its extreme, the outcome appears to be transsexualism. To make children feel more comfortable about their sex does not, in my view, constitute an unreasonable treatment goal. Although there is considerable disagreement about how one might achieve this aim, the goal itself seems relatively benign.” (Zucker, 1985, p. 117) Zucker, K. J. (1985). Cross-gender-identified children. Gender Dysphoria, 75–174. https://doi. org/10.1007/978-1-4684-4784-2_4 ↩︎ ↩︎

    50. Cavve et al found that 1% of youth who received gender-affirming medications re-identified with their birthassigned sex: Cavve BS, Bickendorf X, Ball J, et al. Reidentification With Birth-Registered Sex in a Western Australian Pediatric Gender Clinic Cohort. JAMA Pediatr. 2024;178(5):446–453. doi:10.1001/jamapediatrics.2024.0077 ↩︎

    51. The Review defines “detransition” as “the process of discontinuing or reversing a gender transition, often in connection with a change in how the individual identifies or conceptualises their sex or gender since initiating transition.” (p 239) ↩︎

    52. van der Loos et al. (2023). ↩︎

    53. van der Loos MA, Hannema SE, Klink DT, et al. Continuation of gender-affirming hormones in transgender people starting puberty suppression in adolescence: A cohort study in the Netherlands. The Lancet Child & Adolescent Health. 2022;6(12):869-875. doi:10.1016/s2352-4642(22)00254-1 (hereinafter, “van der Loos et al. 2022”). ↩︎

    54. Cavve BS, Bickendorf X, Ball J, et al. Reidentification With Birth-Registered Sex in a Western Australian Pediatric Gender Clinic Cohort. JAMA Pediatr. 2024;178(5):446–453. doi:10.1001/jamapediatrics.2024.0077 ↩︎

    55. Turban JL, Loo SS, Almazan AN, Keuroghlian AS. Factors Leading to “Detransition” Among Transgender and Gender Diverse People in the United States: A Mixed-Methods Analysis. LGBT Health. 2021 May-Jun;8(4):273- 280. doi: 10.1089/lgbt.2020.0437. Epub 2021 Mar 31. PMID: 33794108; PMCID: PMC8213007. ↩︎

    56. A qualitative study of 28 adults with heterogeneous gender identities; a majority of respondents reported no decisional regrets about gender-affirming interventions. MacKinnon KR, Kia H, Salway T, et al. Health Care Experiences of Patients Discontinuing or Reversing Prior Gender-Affirming Treatments. JAMA Netw Open. 2022;5(7):e2224717. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.24717 ↩︎

    57. Littman 2018 was an anonymous online survey of 100 “detransitioners” who were recruited on social media, professional listservs, and snowball sampling. Many online communities for detransitioned individuals have been co-opted by anti-trans social media users, including the subreddit Littman references r/detrans. With these sampling and recruitment methods, there is a high risk of bias. ↩︎

    58. Vandenbussche through an online survey of 237 self-identified detransitioning respondents. Participants were recruited from r/detrans, private Facebook groups, public Instagram and Twitter posts, and www.post-trans.com, “a platform for female detransitioners.” Vandenbussche E. (2022). Detransition-Related Needs and Support: A CrossSectional Online Survey. Journal of homosexuality, 69(9), 1602–1620. https://doi.org/10.1080/00918369.2021.1919479 ↩︎

    59. The Review cites Hall et al. (2021), an adult study where “detransition” is vaguely defined. These authors report that 12/175 “detransitioned” but 4 were later re-referred and two expressed regret about transition. The Review also cites Boyd et al. (2022), an adult study which found that 8/41 participants ceased hormone therapy, half of whom reported “detransition” or a change in gender identity as a cause. ↩︎

    60. Steensma, T. D., McGuire, J. K., Kreukels, B. P., Beekman, A. J., & Cohen-Kettenis, P. T. (2013). Factors associated with desistence and persistence of childhood gender dysphoria: a quantitative follow-up study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(6), 582-590. ↩︎

    61. Littman L. Parent reports of adolescents and young adults perceived to show signs of a rapid onset of gender dysphoria. PLoS One. 2018 Aug 16;13(8):e0202330. doi: 10.1371/journal.pone.0202330. Erratum in: PLoS One. 2019 Mar 19;14(3):e0214157. PMID: 30114286; PMCID: PMC6095578. ↩︎

    62. Restar AJ. Methodological Critique of Littman’’s (2018) Parental-Respondents Accounts of “Rapid-Onset Gender Dysphoria”. Arch Sex Behav. 2020 Jan;49(1):61-66. doi: 10.1007/s10508-019-1453-2. Epub 2019 Apr 22. PMID: 31011991; PMCID: PMC7012957. ↩︎

    63. Bauer GR, Lawson ML, Metzger DL, Do Clinical Data from Transgender Adolescents Support the Phenomenon of “Rapid Onset Gender Dysphoria”?, The Journal of Pediatrics, Volume 243, 2022, Pages 224-227.e2, ISSN 0022- 3476, https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2021.11.020. (hereinafter, “Bauer et al. 2022”). ↩︎

    64. Indremo M, Jodensvi AC, Arinell H, Isaksson J, Papadopoulos FC. Association of Media Coverage on Transgender Health With Referrals to Child and Adolescent Gender Identity Clinics in Sweden. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2146531. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46531 ↩︎

    65. Turban JL, Dolotina B, Freitag TM, King D, Keuroghlian AS. Age of Realization and Disclosure of Gender Identity Among Transgender Adults. J Adolesc Health. 2023 Jun;72(6):852-859. doi: 10.1016/j.jadohealth.2023.01.023. Epub 2023 Mar 17. PMID: 36935303. ↩︎

    66. Bauer GR, Pacaud D, Couch R, et al. Trans Youth CAN! Research Team. Transgender Youth Referred to Clinics for Gender-Affirming Medical Care in Canada. Pediatrics. 2021 Nov;148(5):e2020047266. doi: 10.1542/peds.2020- 047266. Epub 2021 Oct 7. PMID: 34620727. ↩︎

    67. Recency of gender knowledge was not associated with any negative issues, including depressive symptoms, mental health issues or neurodevelopmental disorders, severity of gender dysphoria, or gender-related support from parents. Bauer GR, Lawson ML, Metzger DL; Trans Youth CAN! Research Team. Do Clinical Data from Transgender Adolescents Support the Phenomenon of “Rapid Onset Gender Dysphoria”? J Pediatr. 2022 Apr;243:224-227.e2. doi: 10.1016/j.jpeds.2021.11.020. Epub 2021 Nov 16. PMID: 34793826. ↩︎

    68. Gill-Peterson, J. (2018). Histories of the transgender child. U of Minnesota Press. ↩︎

    69. A helpful primer on the multidimensionality of biological sex: Karkazis K. The misuses of “biological sex”. Lancet. 2019 Nov 23;394(10212):1898-1899. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32764-3. Epub 2019 Nov 21. PMID: 31982044. ↩︎

    70. A database of all studies funded by the National Institutes of Health: https://reporter.nih.gov/search/sF2XlRReqU-36s8d3bpPOQ/project-details/10883566 ↩︎

    71. Arnoldussen M, Hooijman EC, Kreukels BP, de Vries AL. Association between pre-treatment IQ and educational achievement after gender-affirming treatment including puberty suppression in transgender adolescents. Clin Child Psychol Psychiatry. 2022 Oct;27(4):1069-1076. doi: 10.1177/13591045221091652. Epub 2022 May 31. PMID: 35638479; PMCID: PMC9574895. ↩︎

    72. Strang JF, Chen D, Nelson E, Leibowitz SF, Nahata L, Anthony LG, Song A, Grannis C, Graham E, Henise S, Vilain E, Sadikova E, Freeman A, Pugliese C, Khawaja A, Maisashvili T, Mancilla M, Kenworthy L. Transgender Youth Executive Functioning: Relationships with Anxiety Symptoms, Autism Spectrum Disorder, and GenderAffirming Medical Treatment Status. Child Psychiatry Hum Dev. 2022 Dec;53(6):1252-1265. doi: 10.1007/s10578- 021-01195-6. Epub 2021 Jun 19. PMID: 34146208. ↩︎

    73. Wojniusz S, Callens N, Sütterlin S, Andersson S, De Schepper J, Gies I, Vanbesien J, De Waele K, Van Aken S, Craen M, Vögele C, Cools M, Haraldsen IR. Cognitive, Emotional, and Psychosocial Functioning of Girls Treated with Pharmacological Puberty Blockage for Idiopathic Central Precocious Puberty. Front Psychol. 2016 Jul 12;7:1053. doi: 10.3389/fpsyg.2016.01053. PMID: 27462292; PMCID: PMC4940404. ↩︎

    74. Berenbaum SA, Beltz AM, Corley R. The importance of puberty for adolescent development: conceptualization and measurement. Adv Child Dev Behav. 2015;48:53-92. doi: 10.1016/bs.acdb.2014.11.002. Epub 2015 Jan 22. PMID: 25735941. ↩︎

    75. Eiland L, Romeo RD. Stress and the developing adolescent brain. Neuroscience. 2013 Sep 26;249:162-71 ↩︎

    76. Carmichael P, Butler G, Masic U, Cole TJ, De Stavola BL, Davidson S, Skageberg EM, Khadr S, Viner RM. Short-term outcomes of pubertal suppression in a selected cohort of 12 to 15 year old young people with persistent gender dysphoria in the UK. PLoS One. 2021 Feb 2;16(2):e0243894. doi: 10.1371/journal.pone.0243894. PMID: 33529227; PMCID: PMC7853497. (hereinafter, “Carmichael et al. 2021”). ↩︎

    77. van der Miesen, A. I. R., Steensma, T. D., de Vries, A. L. C., Bos, H., & Popma, A. (2020). Psychological Functioning in Transgender Adolescents Before and After Gender-Affirmative Care Compared With Cisgender General Population Peers. The Journal of adolescent health: official publication of the Society for Adolescent Medicine, 66(6), 699–704. ↩︎ ↩︎

    78. R. Costa, M. Dunsford, E. Skagerberg, et al. Psychological support, puberty suppression, and psychosocial functioning in adolescents with gender dysphoria J Sex Med, 12 (2015), pp. 2206-2214 ↩︎

    79. C. Achille, T. Taggart, N.R. Eaton, et al. Longitudinal impact of gender-affirming endocrine intervention on the mental health and well-being of transgender youths: Preliminary results Int J Pediatr Endocrinol, 2020 (2020) ↩︎

    80. L.E. Kuper, S. Stewart, S. Preston, et al. Body Dissatisfaction and mental health outcomes of youth on genderaffirming hormone therapy. Pediatrics, 145 (2020), Article e20193006 ↩︎

    81. de Vries, A. L., Steensma, T. D., Doreleijers, T. A., & Cohen-Kettenis, P. T. (2011). Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: a prospective follow-up study. The journal of sexual medicine, 8(8), 2276–2283. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2010.01943.x ↩︎

    82. The Review acknowledges this: “Neither [study] reported any change before or after receiving puberty suppression…the original Dutch protocol (de Vries et al., 2011) found improvements in mental health in a pre-post study without a comparison group, but the GIDS early intervention study (Carmichael et al., 2021) did not replicate this finding. The systematic review on interventions to suppress puberty (Taylor et al: Puberty suppression) identified one other good quality study (van der Miesen et al., 2020), which produced an intermediate result with improvements in some mental health measures but not others.” (p 176) The Costa, Achille and Kuper studies were not included in the Review’’s analysis of puberty-pausing medications, but these studies offer valuable insight. ↩︎

    83. Regarding the Carmichael study, the Review fails to mention that well-being was not “clinically concerning” at the study start. The authors also address that there is no expectation of profound improvement in mental health scores with a medication that simply pauses the further development: “…the lack of change in an outcome that normally worsens in early adolescence may reflect a beneficial change in trajectory for that outcome, i.e. that GnRHa treatment reduced this normative worsening of problems.” ↩︎

    84. McGregor K, McKenna JL, Williams CR, Barrera EP, Boskey ER. Association of Pubertal Blockade at Tanner 2/3 With Psychosocial Benefits in Transgender and Gender Diverse Youth at Hormone Readiness Assessment. J Adolesc Health. 2024 Apr;74(4):801-807. doi: 10.1016/j.jadohealth.2023.10.028. Epub 2023 Dec 13. PMID: 38099903.; Chelliah P, Lau M, Kuper LE. Changes in Gender Dysphoria, Interpersonal Minority Stress, and Mental Health Among Transgender Youth After One Year of Hormone Therapy. J Adolesc Health. 2024 Jun;74(6):1106- 1111. doi: 10.1016/j.jadohealth.2023.12.024. Epub 2024 Feb 9. PMID: 38340124. ↩︎

    85. 开展方式优秀的系统综述使用预先明定的、透明的、可复制的方法来识别有关的研究、决定采纳/排除、提取研究数据、评定研究拥有偏差的风险性、以及使用量性（元分析）或质性分析（叙述性分析）研究方式综合结果。 ↩︎

    86. Shea B J, Reeves B C, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J et al. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both BMJ 2017; 358 :j4008 doi:10.1136/bmj.j4008 ↩︎

    87. Fraser, L. et al. The epidemiology, management, and outcomes of children with gender-related distress / gender dysphoria: a systematic review. PROSPERO. Available at: https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?RecordID=289659. Accessed: May 27, 2024. ↩︎

    88. Hong QN, Pluye P, Fàbregues S, Bartlett G, Boardman F, Cargo M, Dagenais P, Gagnon M-P, Griffiths F, Nicolau B, O’Cathain A, Rousseau M-C, Vedel I. Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT), version 2018. Registration of Copyright (#1148552), Canadian Intellectual Property Office, Industry Canada. ↩︎

    89. Studies deemed low-quality studies by the modified NOS should have been included and analyzed separately, rather than excluded altogether. A sensitivity analysis could be performed to see if the excluded studies provided relevant information, but this was not done. ↩︎

    90. Chen D, Berona J, Chan YM, Ehrensaft D, Garofalo R, Hidalgo MA, Rosenthal SM, Tishelman AC, OlsonKennedy J. Psychosocial Functioning in Transgender Youth after 2 Years of Hormones. N Engl J Med. 2023 Jan 19;388(3):240-250. doi: 10.1056/NEJMoa2206297. Erratum in: N Engl J Med. 2023 Oct 19;389(16):1540. doi: 10.1056/NEJMx230007. PMID: 36652355; PMCID: PMC10081536. ↩︎

    91. Hartling L, Milne A, Hamm MP, et al. Testing the Newcastle Ottawa Scale showed low reliability between individual reviewers. Journal of clinical epidemiology. 2013 Sep 1;66(9):982-93. ↩︎

    92. Jüni P, Witschi A, Bloch R, Egger M. The Hazards of Scoring the Quality of Clinical Trials for Meta-analysis. JAMA. 1999;282(11):1054–1060. doi:10.1001/jama.282.11.1054 ↩︎

    93. AHRQ also recommends against considering generalizability when assessing risk of bias. https://effectivehealthcare.ahrq.gov/products/methods-guidance-bias-individual-studies/methods ↩︎

    94. Stang A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses. Eur J Epidemiol 2010;25:603–5. doi:10.1007/s10654-010-9491 ↩︎

    95. Stang, A., Jonas, S. & Poole, C. Case study in major quotation errors: a critical commentary on the Newcastle– Ottawa scale. Eur J Epidemiol 33, 1025–1031 (2018). https://doi.org/10.1007/s10654-018-0443-3 ↩︎

    96. Whiting P, Savović J, Higgins JP et al. ROBIS: A new tool to assess risk of bias in systematic reviews was developed. J Clin Epidemiol. 2016 Jan;69:225-34. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.06.005. Epub 2015 Jun 16. PMID: 26092286; PMCID: PMC4687950. ↩︎

    97. Noone, C., Southgate, A., Ashman, A., et al. (2024, June 11). Critically appraising the Cass Report: methodological flaws and unsupported claims. https://doi.org/10.31219/osf.io/uhndk ↩︎

    98. Tordoff DM, Wanta JW, Collin A, Stepney C, Inwards-Breland DJ, Ahrens K. Mental Health Outcomes in Transgender and Nonbinary Youths Receiving Gender-Affirming Care. JAMA Netw Open. 2022 Feb 1;5(2):e220978. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.0978. Erratum in: JAMA Netw Open. 2022 Jul 1;5(7):e2229031. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.29031. PMID: 35212746; PMCID: PMC8881768. ↩︎

    99. https://effectivehealthcare.ahrq.gov/sites/default/files/pdf/methods-guidance-grading-evidence_methods.pdf ↩︎

    100. Baker KE, Wilson LM, Sharma R, Dukhanin V, McArthur K, Robinson KA. Hormone Therapy, Mental Health, and Quality of Life Among Transgender People: A Systematic Review. J Endocr Soc. 2021 Feb 2;5(4):bvab011. doi: 10.1210/jendso/bvab011. PMID: 33644622; PMCID: PMC7894249. ↩︎

    101. Institute of Medicine (US) Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines; Graham R, Mancher M, Miller Wolman D, et al., editors. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK209539/ doi: 10.17226/13058 ↩︎

    102. SRs should not make recommendations, but the SR on gender-affirming hormones does: “Clinicians should ensure that adolescents considering hormone interventions are fully informed about the potential risks and benefits including side-effects, and the lack of high-quality evidence regarding these. In response to their own evidence review, the Swedish National Board of Health and Welfare now recommends that hormone treatments should only be provided under a research framework, a key aim for which is to develop a stronger evidence base. As they point out, this approach is common practice in other clinical specialties, where to receive treatments for which the benefits and risks are uncertain, patients must take part in research.” (p 7) ↩︎

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